در این بازه ۳۰ دقیقه‌ای، تمرکز اصلی بر تثبیت مهارت‌هایی‌ست که در روز اول آموزش ICU یاد گرفته‌ای. الان زمانشه که این مهارت‌ها رو در قالب یک پرونده‌ی واقعی بیمار تمرین کنی، ضعف‌هات رو بشناسی، و آماده بشی برای مرحله بعد: ورود به مدیریت دارویی و تصمیم‌گیری‌های پیشرفته‌تر بالینی.

🎯 هدف اصلی این بخش

• مرور و تسلط بر مهارت‌های پایه‌ی ICU
  
  

• تمرین تحلیل و ثبت داده‌های واقعی بالینی
  
  

• آمادگی برای ورود به تصمیم‌گیری دارویی
  
  

• بهبود دقت در مستندسازی و پایش روند بالینی بیمار
  
  

📋 قدم اول: باز کردن پرونده بیمار

باید بتونی در کمترین زمان، اطلاعات بالینی مهم بیمار رو از پرونده استخراج کنی. هنگام مرور پرونده، این موارد رو با دقت بررسی کن:

• تشخیص اصلی و بیماری‌های همراه
  
  

• درمان‌های اخیر و مداخلات پرستاری
  
  

• مسیرهای وریدی و تغذیه‌ای فعال
  
  

• داروهای فعلی و تغییرات اخیر
  
  

• میزان مایعات دریافتی و خروجی‌ها در ۲۴ ساعت گذشته
  
  

👁‍🗨 یادت باشه: پرونده ICU یک تصویر زنده از وضعیت بالینی لحظه‌به‌لحظه‌ی بیمار ارائه می‌ده. یاد بگیر این تصویر رو بخونی.

🩺 ثبت دقیق اطلاعات پایه

🔹 علائم حیاتی:

فشار خون، ضربان قلب، دما، تنفس، اشباع اکسیژن
→ هر داده‌ای در زمینه‌ی بالینی معنی پیدا می‌کنه؛ فشار ۸۰/۵۰ برای یک بیمار نرمال نیست، اما در فرد دریافت‌کننده‌ی داروی وازوپرسور ممکنه قابل‌قبوله.

🔹 سطح هوشیاری (GCS):

ارزیابی چشمی، گفتاری و حرکتی
مثلاً: E3 V2 M5 = GCS: 10
→ مقدار زیر ۸ یعنی احتمال نیاز به مدیریت راه هوایی

🔹 ورودی و خروجی (I&O):

ورودی‌ها: سرم، تغذیه، دارو
خروجی‌ها: ادرار، درن، NG، خونریزی
→ ثبت I&O باید ساعتی و در انتها تراز مایع روزانه مشخص بشه.

📌 خطا در ثبت I&O می‌تونه منجر به خطاهای کشنده‌ی بالینی بشه.

📊 تکمیل فلوشیت ICU

فلوشیت نه فقط برای پر کردن خونه‌های جدول، بلکه ابزاری‌ست برای رصد مستمر وضعیت بیمار. باید طوری فلوشیت بنویسی که اگر پزشکی بعد از ۱۲ ساعت نگاهش کرد، بتونه مسیر پیشرفت یا پسرفت بیمار رو تشخیص بده.

✍️ اصول مهم:

• فقط قلم آبی یا مشکی استفاده کن
  
  

• خطا رو با خط کشیدن و امضا اصلاح کن؛ لاک ممنوع
  
  

• اطلاعات رو همزمان با انجام کار ثبت کن (real-time)
  
  

• از نوشتن جمله‌های گنگ مثل "وضعیت بیمار خوب است" خودداری کن
  
  

• زبان پرستاری باید دقیق، واضح و علمی باشه
  
  

🧠 تحلیل بالینی حین مستندسازی

وظیفه‌ی تو فقط ثبت اطلاعات نیست؛ باید در حین مستندسازی تحلیل بالینی داشته باشی:

مثلاً:

• تب → کشت فرستاده شده؟ آنتی‌بیوتیک تغییر کرده؟
  
  

• افت فشار → خروجی زیاد؟ مصرف دارو؟ نشت از کاتتر؟
  
  

• کاهش سطح هوشیاری → سداسیون؟ اختلال الکترولیتی؟ خونریزی مغزی؟
  
  

📌 همین مهارت تحلیل بالینیه که پرستار ICU رو از پرستار عمومی جدا می‌کنه.

💡 در پایان این بازه، تو باید بتونی:

✅ اطلاعات بحرانی بیمار رو از پرونده استخراج کنی
✅ GCS، علائم حیاتی و I&O رو دقیق ثبت کنی
✅ تراز مایع رو محاسبه و تحلیل کنی
✅ فلوشیت رو طبق استاندارد حرفه‌ای و دقیق پر کنی
✅ سؤالات بالینی منطقی از شرایط بیمار مطرح کنی

🧠 نکات کلیدی که باید به ذهن بسپری

📌 فلوشیت مثل ضربان قلب پرستاره؛ باید زنده و پیوسته باشه
📊 تراز مایع فقط عدد نیست، پیام بالینی داره
💉 اطلاعات ننوشته، انگار کاری انجام نشده
🧠 تفکر بالینی در هر لحظه، رمز بقا در ICUـه

در این بخش، وارد یکی از مهم‌ترین و حساس‌ترین حوزه‌های کاری در ICU می‌شوی: شناخت عملیاتی داروهای رایج و یادگیری اصول تجویز، آماده‌سازی و پایش ایمن داروها در بیماران بحرانی. داروهایی که گاهی با دقتی در حد میلی‌لیتر و حتی میکروگرم تجویز می‌شوند و کوچک‌ترین اشتباه در محاسبه، رقیق‌سازی یا تداخل دارویی ممکن است منجر به پیامدهای جدی شود.

برخلاف سایر بخش‌های بیمارستان، در ICU بسیاری از داروها به‌صورت پیوسته (continuous infusion) و با استفاده از پمپ تزریق می‌شوند. همچنین ترکیب شرایط بحرانی بیمار، اختلالات عملکردی (کلیه، کبد، قلب) و چند دارویی بودن درمان‌ها، باعث می‌شود که تجویز دارو در ICU نیازمند تفکر بالینی، دقت، و شناخت عمیق داروشناسی باشد.

🎯 هدف این جلسه آموزشی:

• آشنایی با داروهای کلیدی ICU، موارد مصرف و مکانیسم عمل آن‌ها
  
  

• یادگیری دوزهای رایج، واحدهای مصرفی (mg/kg/min و...) و نحوه تنظیم پمپ
  
  

• آموزش اصول رقیق‌سازی، زمان‌بندی، محل تزریق و پایش بیمار
  
  

• درک تداخلات دارویی خطرناک و اقدامات پرستاری در حین تجویز
  
  

• تمرین عملی خواندن کارت دارویی بیمار و تحلیل علمی آن
  
  

💊 داروهای مهم ICU که باید بشناسی

🔸 اینوتروپ‌ها و وازوپرسورها: برای افزایش قدرت انقباضی قلب یا افزایش فشار خون

• نورآدرنالین: انتخاب اول در شوک سپتیک؛ دوز برحسب mcg/kg/min، انفوزیون با پمپ، رقیق‌سازی دقیق
  
  

• دوبوتامین: تقویت‌کننده قدرت انقباضی بطن چپ در نارسایی؛ پایش فشار و ادرار ضروری است
  
  

• آدرنالین: در ایست قلبی یا آنافیلاکسی؛ دوزهای مشخص برای تزریق وریدی سریع (bolus)
  
  

🔸 گشادکننده‌های عروقی: کاهش بار قلب، درمان آنژین یا کنترل فشار

• نیتروگلیسیرین: انفوزیون پیوسته، حساس به نور، نیازمند پایش افت فشار خون و سردرد
  
  

🔸 سداتیوها و داروهای آرام‌بخش:

• پروپوفول، دکسمدتومیدین، میدازولام: کنترل اضطراب و تحریک‌پذیری بیمار تهویه‌شده
  با دوز مناسب و ارزیابی مداوم سطح هوشیاری با مقیاس‌هایی مانند RASS
  
  

🔸 آنتی‌بیوتیک‌ها: درمان عفونت‌های جدی و سپسیس

• وانکومایسین، مروپنم، سفتریاکسون: نیاز به دوز دقیق، پایش کلیوی، زمان‌بندی ثابت، و گاهی سطح‌سنجی سرمی
  
  

🧪 اصول کلیدی تجویز دارویی در ICU

1. دوز و واحد مناسب دارو:

در ICU داروها اغلب برحسب وزن (mg/kg یا mcg/kg/min) تجویز می‌شن.
مثلاً برای نورآدرنالین:
🔹 ۰٫۰۵ تا ۰٫۱ mcg/kg/min → برای شروع درمان شوک
📌 محاسبه دوز باید دقیق، بر اساس وزن واقعی بیمار و با دقت واحدها انجام بشه.

2. رقیق‌سازی اصولی:

هر دارو نیاز به حجم مشخصی از رقیق‌کننده (NS، D5W، یا RL) داره.
مثلاً:

• نورآدرنالین: ۴mg در ۴۸cc نرمال سالین (هر ۱cc حاوی ۸۰mcg)
  
  

• پروپوفول: رقیق‌سازی نمی‌شه، در دمای اتاق نگه داشته می‌شه، به‌سرعت فاسد می‌شه
  
  

📌 مهم: دانشجو باید همیشه از پرستار مسئول درباره غلظت دقیق، نوع سرنگ و سرعت تزریق سؤال کنه و بدون اطمینان، تزریق نکنه.

3. زمان‌بندی دارویی و پیوستگی درمان:

• برخی داروها مثل آنتی‌بیوتیک‌ها (مثلاً وانکومایسین) باید سر ساعت داده بشن تا سطح خونی پایدار بمونه
  
  

• بعضی داروها (مثل دکسمدتومیدین) در طول روز تغییر دوز دارن و نیاز به پایش پیوسته دارن
  
  

📋 زمان‌بندی اشتباه در داروهای ICU می‌تونه باعث افت فشار شدید، شکست درمان یا حتی ایست قلبی بشه.

4. تداخلات دارویی:

• وانکومایسین + فوروزماید = افزایش ریسک سمیت کلیوی
  
  

• نورآدرنالین + MAOI = بحران فشار خون
  
  

• سداتیوها + اوپیوییدها = خطر توقف تنفس
  🎯 همیشه باید قبل از تزریق دارو جدید، کارت دارویی بیمار کامل چک بشه.
  
  

📄 بررسی کارت دارویی بیمار

در این قسمت، با راهنمایی مربی، کارت دارویی یک بیمار ICU واقعی بررسی می‌کنی:

🔍 چه مواردی باید تحلیل بشن؟

• ترکیب داروها و موارد مصرف هرکدوم
  
  

• دوز، مسیر و سرعت تزریق
  
  

• محل ورود دارو (محیطی یا مرکزی)
  
  

• آخرین تغییرات پزشک در دستورات دارویی
  
  

• تطابق دوز و زمان با شرایط بیمار (وزن، فشار خون، کلیه و...)
  
  

📝 در ICU، کارت دارویی صرفاً یک لیست نیست؛ یک نقشه درمانی زنده‌ است که تو باید بتونی بخونیش، تحلیلش کنی، و ازش مراقبت کنی.

✅ در پایان این جلسه، تو باید بتونی:

• داروهای رایج ICU رو از نظر عملکرد، کاربرد، و دوز بشناسی
  
  

• نحوه رقیق‌سازی و آماده‌سازی داروها رو یاد بگیری
  
  

• با اصطلاحاتی مثل mcg/kg/min و infusion آشنا باشی
  
  

• کارت دارویی بیمار رو خط‌به‌خط بخونی و تحلیل بالینی ارائه بدی
  
  

• از تداخلات دارویی و خطرات تزریق اشتباه آگاه باشی و واکنش مناسب نشون بدی
  
  

📌 نکات طلایی برای یادگیری عمیق

💉 دارو در ICU فقط یک تجویز نیست، یک اقدام نجات‌دهنده‌ است
📊 کارت دارویی زنده است؛ اگر بخشی از اون رو نفهمیدی، یعنی بخشی از درمان بیمار رو نمی‌فهمی
🧠 تداخل دارویی کوچک ممکنه مرگبار باشه؛ هر شک = بررسی دوباره
📋 دانشجوی حرفه‌ای، همیشه دلیل تجویز و نحوه تزریق هر دارو رو می‌پرسه، نه فقط اسمش رو حفظ می‌کنه
🔍 نگاه کن، تحلیل کن، بپرس، یاد بگیر

در این بخش، وارد مهارتی حیاتی می‌شوی که روزانه ده‌ها بار در ICU انجام می‌شود: آماده‌سازی حرفه‌ای سرم‌ها و محلول‌های الکترولیتی بر اساس دستور پزشک. این کار به ظاهر ساده است، اما در عمل نیاز به دقت، آگاهی دارویی، و رعایت اصول ایمنی دارد، چون اشتباه در انتخاب سرم پایه یا دوز داروهای اضافه‌شده، می‌تواند منجر به اختلالات الکترولیتی، نارسایی کلیه، یا حتی ایست قلبی شود.

🎯 هدف این جلسه آموزشی:

• آشنایی کامل با انواع سرم‌های رایج و موارد مصرف آن‌ها
  
  

• آموزش گام‌به‌گام آماده‌سازی سرم طبق دستور پزشک
  
  

• یادگیری اصول اضافه‌کردن داروها به سرم‌ها (Compatibility)
  
  

• تفاوت بین محلول‌های الکترولیتی و نحوه تزریق ایمن آن‌ها
  
  

• آموزش استفاده صحیح از برچسب‌گذاری سرم‌ها
  
  

💧 سرم‌های پایه و کاربرد بالینی آن‌ها

🔹 نرمال سالین (NS - NaCl 0.9%)

• ایزوتونیک؛ برای افزایش حجم، شستشو، رقیق‌سازی بسیاری از داروها
  
  

• مناسب برای بیماران دچار افت فشار یا دهیدراته
  
  

🔹 دکستروز ۵٪ (D5W)

• ایزوتونیک ولی پس از ورود به بدن هایپوتونیک می‌شود
  
  

• منبع انرژی، ممنوع در بیماران با هایپوناترمی یا افزایش ICP
  
  

🔹 رینگر لاکتات (LR)

• نزدیک‌ترین ترکیب به پلاسما؛ حاوی الکترولیت‌هایی مثل پتاسیم و کلسیم
  
  

• در تروما یا اسیدوز متابولیک مفید است
  
  

📌 یادت باشد: انتخاب سرم باید همیشه مطابق شرایط بالینی بیمار باشد. فقط به "رایج بودن" اکتفا نکن.

🧪 محلول‌های الکترولیتی و تفاوت‌های مهم آن‌ها

🔸 کلرید پتاسیم (KCl):

• برای هیپوکالمی
  
  

• تزریق باید خیلی آهسته باشد: حداکثر سرعت در ورید محیطی ۱۰ mEq/hr، در ورید مرکزی تا ۲۰ mEq/hr
  
  

• رقیق‌سازی الزامی است: هر ۱۰ میلی‌اکی‌والان KCl معمولاً در ۱۰۰cc NS یا D5W رقیق می‌شود
  ⚠️ تزریق سریع KCl = ریسک ایست قلبی
  
  

🔸 سولفات منیزیم (MgSO₄):

• برای درمان هیپومنیزمی، پره‌اکلامپسی، آریتمی‌ها
  
  

• معمولاً ۲g در ۱۰۰cc NS طی ۱ ساعت
  
  

• پایش تنفس، رفلکس‌ها و فشار خون حین انفوزیون الزامی است
  
  

🔸 بی‌کربنات سدیم (NaHCO₃):

• درمان اسیدوز متابولیک شدید یا هایپرکالمی
  
  

• نباید هم‌زمان با کلسیم یا داروهای اسیدی ترکیب شود (خطر رسوب)
  
  

• فقط در شرایط خاص تجویز می‌شود؛ هرگز روتین نیست
  
  

📋 این محلول‌ها هرکدام ویژگی‌های خاص، موارد منع مصرف، و عوارض خاص خود را دارند. حفظ کردن کافی نیست؛ باید تحلیل کنی که چرا تجویز شده‌اند.

🧴 مراحل آماده‌سازی سرم دارویی

👩‍⚕️ فرض کن پزشک دستور داده: "NS 100cc + KCl 10 mEq IV over 1h"

گام‌به‌گام:

1. انتخاب سرم مناسب (اینجا NS)
   
   

2. بررسی تاریخ انقضا، کد و شفافیت محلول
   
   

3. اضافه‌کردن دارو با سرنگ دقیق:
   
   

   • با سرنگ ۱۰cc، دقیق ۱۰ mEq KCl بکش
     
     

   • از پورت تزریق استفاده کن، نه بریدن بسته
     
     

   • مخلوط کردن سرم با چرخاندن ملایم
     
     

4. برچسب‌گذاری کامل:
   
   

   • نام دارو + دوز + ساعت تهیه + امضای پرستار
     
     

   • مثال: KCl 10 mEq in 100cc NS – Prepared at 8:45 – Nurse: A.R
     
     

5. تنظیم انفوزیون:
   
   

   • تنظیم پمپ روی ۱۰۰cc/hr
     
     

   • پایش علائم حیاتی و محل ورود سرم
     
     

   • بررسی بروز علائم ناگهانی مثل تهوع، سوزش رگ، درد قفسه سینه
     
     

⚠️ نکات ایمنی حیاتی

• بدون برچسب = ممنوع برای تزریق
  
  

• همه سرم‌ها باید قبل از تزریق به بیمار، توسط مربی یا پرستار تأیید شوند
  
  

• هیچ‌گاه دو محلول الکترولیتی را در یک سرم ترکیب نکن مگر طبق دستور مستقیم پزشک
  
  

• قبل از تزریق، محلول را در برابر نور بررسی کن (رسوب، رنگ غیرعادی، کف)
  
  

✅ در پایان این جلسه، تو باید بتونی:

• تفاوت بین NS، D5W، LR و موارد مصرف هرکدام را توضیح بدهی
  
  

• محلول‌های الکترولیتی را از نظر عملکرد، عوارض و نحوه تزریق بشناسی
  
  

• سرم را طبق دستور پزشک، به‌درستی تهیه، ترکیب و برچسب‌گذاری کنی
  
  

• سرعت ایمن تزریق را با پمپ تنظیم و بیمار را پایش کنی
  
  

• با درک درست از هر دارو، قبل از تزریق تحلیل بالینی ارائه بدهی
  
  

🧠 نکات کلیدی برای یادگیری بهتر

📦 سرم فقط مایع نیست؛ یک وسیله انتقال درمانی دقیق است
🧪 داروی اشتباه در سرم = عارضه خطرناک یا مرگ
📋 برچسب حرفه‌ای = ایمنی، قانون، و پیگیری درمان
💧 هیچ سرمی نباید بدون تحلیل و تأیید وارد رگ بیمار ICU شود
🎯 دانشجویی موفق است که قبل از هر تزریق بپرسد: چرا این محلول؟ چرا این ترکیب؟

در این نیم‌ساعت، یکی از مهم‌ترین مهارت‌های عملی پرستار ICU را تمرین خواهی کرد: تزریق دارو به‌صورت ایمن از طریق لاین محیطی (IV) و کاتتر مرکزی (CV Line). برخلاف بخش‌های عادی، بیماران ICU اغلب به لاین‌های متعدد متصل هستند، و داروهای تزریقی آن‌ها ممکن است فشار خون، ریتم قلب، یا سطح هوشیاری را به سرعت تغییر دهند. بنابراین، هر تزریق باید با دقت، ارزیابی لحظه‌ای، و رعایت اصول ایمنی انجام شود.

🎯 هدف این جلسه آموزشی:

• تسلط کامل بر مراحل آماده‌سازی و تزریق ایمن دارو از طریق لاین‌های محیطی و مرکزی
  
  

• درک تفاوت‌های تزریق بولوس، آهسته، و انفوزیون در ICU
  
  

• تمرین اصول ضدعفونی، تست برگشت خون، فلاش کردن مسیر و پایش بعد از تزریق
  
  

• شناسایی خطرات رایج حین تزریق (نشت دارو، آمبولی هوا، اسکلروز رگ)
  
  

🩺 انواع مسیرهای تزریق در ICU

🔹 لاین محیطی (IV Line):

• رایج‌ترین مسیر برای تزریق داروهایی با ریسک پایین یا تزریق‌های کوتاه‌مدت
  
  

• معمولاً روی پشت دست یا ساعد تعبیه می‌شود
  
  

• ظرفیت محدود برای داروهای وازوپرسور یا سوزاننده رگ
  
  

🔹 کاتتر ورید مرکزی (Central Venous Catheter - CVC):

• مناسب برای داروهای پرفشار، انفوزیون طولانی، داروهای تحریک‌کننده یا نیاز به دوز دقیق
  
  

• وارد وریدهای بزرگ (ساب‌کلاوین، ژوگولار، فمورال) شده و سر آن در ورید کاوا قرار می‌گیرد
  
  

• نیاز به ضدعفونی دقیق، قفل کردن با هپارین یا سرم، و پایش عفونت دارد
  
  

🧴 مراحل عمومی آماده‌سازی و تزریق ایمن دارو

1. بررسی دستور دارویی:

• بررسی نام دارو، دوز، مسیر، سرعت، تداخل‌ها
  
  

• بررسی Compatibility با محلول‌های قبلی یا داروهای همزمان
  
  

2. آماده‌سازی دارو:

• استفاده از سرنگ استریل و رقیق‌سازی طبق دستور
  
  

• لیبل‌گذاری کامل: نام دارو، دوز، ساعت تهیه، امضای پرستار
  
  

3. ضدعفونی مسیر:

• ضدعفونی درگاه تزریق (پورت) با الکل ۷۰٪ یا کلرهگزیدین
  
  

• اگر مسیر Central است، ۱۵ تا ۳۰ ثانیه تمیز کردن الزامی است
  
  

• عدم لمس مجدد پورت پس از ضدعفونی با دستکش آلوده
  
  

💉 مراحل تزریق بولوس یا آهسته

برای لاین محیطی (IV Line):

1. بررسی مسیر وریدی:
   
   

   • آیا مسیر باز است؟ ورم ندارد؟ قرمزی یا درد ندارد؟
     
     

   • کشیدن برگشت خون با سرنگ کوچک برای اطمینان از داخل بودن کاتتر
     
     

2. فلاش اولیه (با ۵-۱۰cc نرمال سالین):
   
   

   • بررسی باز بودن مسیر
     
     

   • پیشگیری از تداخل دارویی با باقیمانده‌های قبلی
     
     

3. تزریق دارو:
   
   

   • به‌آرامی و در مدت مشخص؛ مثلاً دارویی که باید در ۲ دقیقه تزریق شود
     
     

   • در صورت درد یا مقاومت، تزریق را متوقف کن
     
     

4. فلاش پایانی:
   
   

   • ۵-۱۰cc نرمال سالین پس از پایان تزریق
     
     

   • اطمینان از رسیدن کامل دارو و پاک‌سازی مسیر
     
     

برای لاین مرکزی (CV Line):

1. تأیید مسیر:
   
   

   • بررسی برگشت خون در هر لومن
     
     

   • فلاش اولیه با ۱۰cc نرمال سالین (سرنگ ۱۰cc برای جلوگیری از فشار بالا)
     
     

2. تزریق دارو:
   
   

   • به‌آرامی، بدون فشار
     
     

   • توجه به واکنش بیمار: افت فشار، درد قفسه سینه، تنگی نفس = توقف فوری
     
     

3. فلاش پایانی:
   
   

   • استفاده مجدد از سرنگ ۱۰cc نرمال سالین
     
     

   • در صورت نیاز، قفل کردن مسیر با هپارین طبق پروتکل بخش
     
     

📌 نکات ایمنی مهم

• عدم برگشت خون = بررسی دوباره مسیر (مسدودی، جابجایی، ترومبوز)
  
  

• احساس درد یا سوزش = توقف فوری تزریق
  
  

• داروهای محرک (مثل KCl یا آنتی‌بیوتیک‌ها) = فقط با رقیق‌سازی و تزریق آهسته
  
  

• لاین مرکزی بدون فلاش یا قفل = ریسک ترومبوز یا عفونت
  
  

• هر تزریق بدون ضدعفونی دقیق = افزایش خطر سپسیس
  
  

✅ در پایان این جلسه، تو باید بتوانی:

• تفاوت بین لاین محیطی و مرکزی را از نظر کاربرد، ایمنی و تکنیک تزریق توضیح دهی
  
  

• داروها را طبق دستور، به درستی آماده و تزریق کنی
  
  

• مسیر تزریق را بررسی کرده و باز بودن آن را با برگشت خون و فلاش ارزیابی کنی
  
  

• اصول ضدعفونی، تزریق آهسته، و فلاش پایانی را رعایت کنی
  
  

• در صورت بروز مشکل (عدم برگشت خون، سوزش، مقاومت) تصمیم درستی بگیری
  
  

🧠 نکات طلایی برای به‌خاطر سپردن

💉 هر تزریق = تصمیم بالینی، نه فقط فشار دادن سرنگ
📋 بدون فلاش و ضدعفونی، هر تزریق خطرناک است
🧪 لاین مرکزی = دقت دوبرابر، چون خطا = عفونت یا مرگ
🔍 قبل از تزریق، به رگ نگاه کن، بعد به سرنگ
🎯 برگشت خون = تأیید مسیر → فلاش = ایمنی مسیر

• در این نیم‌ساعت قراره یکی از مهم‌ترین مهارت‌های پرستاری در ICU رو یاد بگیری: ارزیابی سطح هوشیاری بیماران بحرانی با دو ابزار کلیدی یعنی GCS و FOUR. این فقط یه کار روتین نیست؛ گاهی همین چند نمره‌ای که پایین میاد، می‌تونه اولین هشدار یه بحران مغزی باشه. 🎯

• 
  

• 🔍 مقیاس GCS (Glasgow Coma Scale)

• مقیاس GCS سه بخش داره: پاسخ چشمی، کلامی و حرکتی. مجموع امتیازها بین ۳ تا ۱۵ متغیره.

• 🟠 پاسخ چشمی (E):
  ۴ = باز شدن خودبه‌خود چشم‌ها
  ۳ = باز شدن به صدا
  ۲ = باز شدن به درد
  ۱ = بدون پاسخ

• 🟠 پاسخ کلامی (V):
  ۵ = پاسخ‌گویی کامل و منطقی
  ۴ = پاسخ گیج و ناپایدار
  ۳ = صحبت نامناسب یا نامربوط
  ۲ = ناله یا اصوات نامفهوم
  ۱ = سکوت کامل

• 🟠 پاسخ حرکتی (M):
  ۶ = اجرای دستور
  ۵ = موضع‌یابی محل درد
  ۴ = عقب کشیدن از درد
  ۳ = فلکسیون غیرطبیعی (decorticate)
  ۲ = اکستانسیون غیرطبیعی (decerebrate)
  ۱ = بدون پاسخ

• 📌 اگر بیمار لوله تراشه دارد و نمی‌تونه صحبت کنه، بخش کلامی با «T» نشون داده می‌شه. مثلاً: GCS = E3 V1T M5

• 
  

• 🧪 مقیاس FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)

• مقیاس FOUR چهار بخش داره و نمره‌ها از ۰ تا ۴ برای هر بخشه. دقیق‌تره و به‌خصوص برای بیماران لوله‌گذاری‌شده کاربردی‌تره.

• 🔹 پاسخ چشمی:
  ۴ = باز خودبه‌خودی یا به صدا
  ۳ = باز شدن فقط به درد
  ۲ = بدون باز شدن ولی با رفلکس چشمی
  ۱ = بدون واکنش
  ۰ = پلک‌ها بسته و بدون رفلکس

• 🔹 پاسخ حرکتی:
  ۴ = اجرای فرمان یا حرکت هدفمند
  ۳ = موضع‌یابی درد
  ۲ = فلکسیون غیرطبیعی
  ۱ = اکستانسیون غیرطبیعی
  ۰ = بدون حرکت یا اسپاسم

• 🔹 رفلکس‌های ساقه مغز:
  ۴ = مردمک واکنش‌دار + رفلکس قرنیه و گگ کامل
  ۳ = یک رفلکس غیرفعال
  ۲ = دو رفلکس غیرفعال
  ۱ = فقط یک رفلکس باقی مونده
  ۰ = هیچ رفلکسی باقی نیست

• 🔹 تنفس:
  ۴ = تنفس خودبه‌خودی و منظم
  ۳ = تنفس نامنظم
  ۲ = نفس گاسپینگ
  ۱ = وابسته به ونتیلاتور با تلاش
  ۰ = وابسته به ونتیلاتور بدون تلاش

• 📌 این مقیاس به‌ویژه برای پایش آسیب‌های ساقه مغز، ایست مغزی یا بررسی وضعیت بیماران در کمای عمیق یا تحت تهویه مصنوعی فوق‌العاده مفیده.

• 
  

• 👁️‍🗨️ اجرای ارزیابی در عمل

• در این بخش، مربی بالای سر بیمار واقعی میاد و ارزیابی رو انجام می‌ده. تو باید با دقت نگاه کنی و یاد بگیری:

• 🧠 بیمار چشم‌هاشو باز می‌کنه؟
  ✋ به فرمان یا درد واکنش نشون می‌ده؟
  🫁 تنفسش خودبه‌خودیه یا وابسته به دستگاهه؟
  👀 مردمک‌ها برابر و واکنش‌دار هستن؟ رفلکس قرنیه و بلع چطوره؟

• بعدش باید تمام مشاهداتت رو به نمره تبدیل کنی. هم GCS و هم FOUR رو بنویسی و تفسیرش کنی. مثلاً اگه قبلاً GCS = ۱۲ بوده و الان شده ۹، این یعنی تغییر مهمی رخ داده و باید فوراً گزارش بشه. ⚠️

• 
  

• ⏱️ چه زمانی باید به پزشک گزارش بدی؟

• 🚨 کاهش حتی یک نمره نسبت به ارزیابی قبلی
  🚨 عدم باز شدن چشم به درد
  🚨 کاهش پاسخ حرکتی یا ظهور وضعیت غیرطبیعی
  🚨 غیرقرینه شدن مردمک‌ها یا از بین رفتن رفلکس‌ها
  🚨 کاهش تلاش تنفسی یا توقف کامل تنفس

• 📞 این تغییرات ممکنه اولین نشونه‌های افزایش فشار داخل جمجمه، خونریزی مغزی یا مرگ مغزی باشن، پس اصلاً نباید نادیده گرفته بشن.

• 
  

• 💡 نکات طلایی برای دانشجوی ICU

• 🧠 عدد فقط یه عدد نیست؛ یه پیام حیاتی از مغزه
  👁️ هر تغییر کوچیک، می‌تونه شروع یه فاجعه باشه
  📋 فقط ننویس GCS یا FOUR چند شده؛ تحلیلش هم کن
  🎯 تمرین کن که بتونی سریع، دقیق و بی‌نقص نمره بدی
  🩺 هوشیاری، مثل علائم حیاتی دیگه، نیاز به پایش مداوم داره

• 
  

• از امروز به بعد، وقتی بر بالین بیمار می‌ری، فقط دنبال فشار و دما نباش... چشم‌هاش چی می‌گن؟ دست‌هاش چطور جواب می‌دن؟ مردمک‌ها حرفی برای گفتن دارن؟
  با تمرین این مهارت، تو به یک پرستار آگاه و دقیق در پایش نورولوژیک تبدیل می‌شی؛ کسی که می‌تونه بین زندگی و مرگ، چند نمره اختلاف رو به‌موقع ببینه و عمل کنه. 🛡️🧠

در این بخش، تمرکز ما روی یکی از مهم‌ترین ارزیابی‌های نورولوژیک سریع در ICU هست: بررسی واکنش مردمک‌ها نسبت به نور، تقارن، اندازه و پاسخ‌دهی. این ارزیابی ساده ممکنه فقط چند ثانیه طول بکشه، اما اطلاعاتی که می‌ده، می‌تونه تعیین‌کننده‌ی وضعیت مغزی بیمار باشه. تغییر در اندازه یا واکنش مردمک‌ها، اغلب اولین علامت از افزایش فشار داخل جمجمه، آسیب ساقه مغز، خونریزی مغزی یا حتی مرگ مغزیه.

👀 معیارهای ارزیابی مردمک‌ها در ICU

برای هر بیمار ICU، ارزیابی مردمک باید حداقل هر شیفت یک‌بار و در شرایط بحرانی، به‌صورت ساعتی انجام بشه. ارزیابی دقیق شامل موارد زیره:

🔹 اندازه (Size):
مردمک‌ها باید به صورت طبیعی بین ۲ تا ۵ میلی‌متر باشن.
مردمک کمتر از ۲ میلی‌متر = میوزیس (مثلاً در اثر مصرف اوپیویید یا آسیب ساقه مغز)
مردمک بیشتر از ۵ میلی‌متر = میدریاز (مثلاً در اثر هیپوکسی، داروهای آنتی‌کولینرژیک، یا مرگ مغزی)

🔹 تقارن (Symmetry):
مردمک‌ها باید در هر دو چشم به یک اندازه باشن.
مردمک غیرقرینه (Anisocoria) حتی در حد ۱ میلی‌متر، نشونه‌ایه که باید بهش حساس باشی.

🔹 واکنش به نور (Light Reflex):
با چراغ قوه پزشکی، از گوشه چشم به‌صورت مایل نور بنداز.
مردمک باید سریع، هماهنگ و مستقیم جمع بشه.
پاسخ مستقیم (در چشم نور تابیده شده) و پاسخ غیرمستقیم (در چشم مقابل) رو همزمان بررسی کن.
کاهش یا عدم پاسخ ممکنه نشونه‌ی آسیب عصب مغزی دوم یا سوم باشه.

🔹 سرعت واکنش (Reactivity):
واکنش باید سریع و بدون تأخیر باشه.
اگر مردمک کند واکنش نشون می‌ده یا اصلاً واکنش نداره، باید فوراً گزارش بشه.

🔦 نحوه صحیح ارزیابی با چراغ قوه پزشکی

1. اول از همه، نور محیط رو کمی کاهش بده تا مردمک‌ها طبیعی باشن
   
   

2. چراغ قوه مخصوص پزشکی رو از کنار، نه مستقیم، به چشم نزدیک کن
   
   

3. اول یک چشم، سپس چشم دیگر رو ارزیابی کن
   
   

4. در هر چشم هم پاسخ مستقیم و هم پاسخ غیرمستقیم رو بررسی کن
   
   

5. فاصله چراغ با چشم حدود ۲ تا ۴ سانتی‌متر باشه؛ نور نباید خیلی شدید یا خیلی کم باشه
   
   

6. در صورت دیدن پاسخ غیرطبیعی، حتماً با مربی یا پرستار ارشد مشورت کن
   
   

📝 نحوه ثبت یافته‌ها در پرونده

🔹 یافته‌های مردمکی باید با فرمت دقیق و استاندارد وارد پرونده بشن. مثال‌ها:

• PERRL: Pupils Equal, Round, Reactive to Light (یعنی مردمک‌ها قرینه، گرد و واکنش‌دار به نور هستند)
  
  

• PERRLA: Pupils Equal, Round, Reactive to Light and Accommodation
  
  

• اگر پاسخ غیرطبیعی بود:
  "Right: 3 mm sluggish – Left: 5 mm fixed"
  یعنی مردمک راست ۳ میلی‌متر و واکنش کند، مردمک چپ ۵ میلی‌متر و بدون واکنش
  
  

🔹 در کنار ثبت عددی، حتماً ساعت ارزیابی، نام ارزیاب و وضعیت بیمار هم باید ذکر بشه.
🔹 اگر تغییر قابل توجهی در مردمک‌ها نسبت به قبل دیده بشه، بلافاصله باید در فرم گزارش پرستاری نیز ذکر بشه و پزشک مطلع بشه.

🚨 چه زمانی باید فوراً گزارش بدی؟

⚠️ یکی از مردمک‌ها گشادتر از دیگری شده
⚠️ یکی از مردمک‌ها دیگر واکنش به نور نمی‌دهد
⚠️ مردمک‌ها بی‌حرکت و گشاد شده‌اند (Fixed & Dilated)
⚠️ پاسخ غیرهم‌زمان بین دو چشم
⚠️ تغییرات سریع در طی ساعت‌های اخیر نسبت به baseline بیمار

📞 این موارد ممکنه نشونه خونریزی مغزی، افزایش فشار داخل جمجمه یا تخریب ساقه مغز باشن و نیاز به اقدام فوری دارن.

🎯 نکات کلیدی برای به خاطر سپردن

👁️ مردمک‌ها فقط دروغ نمی‌گن؛ اولین هشدار دهنده‌ی مغز هستن
🔦 هر نور، تست نیست؛ باید جهت، شدت و فاصله رو رعایت کنی
📋 ثبت دقیق یعنی امکان پیگیری و نجات جان بیمار
🚨 مردمک غیرقرینه یا بدون واکنش = هشدار جدی
🧠 ذهن بالینی قوی یعنی فهمیدن معنای تغییر، نه فقط دیدنش

در پایان این جلسه، تو باید بتونی با اطمینان، یک ارزیابی دقیق و علمی از وضعیت مردمک‌های بیمار انجام بدی و نتایجش رو به‌درستی ثبت کنی. به‌یاد داشته باش: چشم‌ها دروغ نمی‌گن، و مردمک‌ها پنجره‌ای به مغز بیمار هستند. هر بار که نور چراغ قوه رو به چشم بیمار می‌ندازی، شاید داری اولین نشونه از یک خطر جدی رو شناسایی می‌کنی. پس جدی بگیرش! 💡🧠

• در این بخش پایانی از روز دوم کارآموزی، قراره به یکی از حیاتی‌ترین موضوعات در مراقبت‌های ویژه بپردازیم: کنترل عفونت در ICU. هر روز ده‌ها لاین، سوند، درن، پانسمان و دارو وارد بدن بیماران می‌شن؛ یعنی مسیرهای مستقیم برای ورود عفونت. پس تو به‌عنوان پرستار ICU، اولین و مؤثرترین خط دفاعی هستی.

• 
  

• 🦠 عفونت‌های شایع بیمارستانی در ICU

• 📌 بیمار ICU به‌دلیل تضعیف سیستم ایمنی، تهویه مکانیکی، و لاین‌های متعدد در معرض انواعی از عفونت‌هاست که باید خوب بشناسی:

• 🔹 VAP (Ventilator-Associated Pneumonia):
  ذات‌الریه‌ای که در بیمار تحت تهویه مکانیکی ایجاد می‌شه. معمولاً بعد از ۴۸ ساعت اتصال به ونتیلاتور.
  علائم: تب، افزایش ترشحات، نفوذ جدید ریوی در عکس، افت اکسیژن

• 🔹 UTI (Urinary Tract Infection):
  عفونت ناشی از کاتتر ادراری ماندگار
  علائم: تب، ادرار کدر یا بدبو، هماچوری، افزایش WBC

• 🔹 BSI (Bloodstream Infection):
  عفونت ناشی از لاین وریدی یا کاتتر مرکزی
  علائم: تب، لرز، افت فشار، کشت خون مثبت

• هرکدوم از این عفونت‌ها، نه‌تنها مرگ‌ومیر بیمار ICU رو افزایش می‌دن، بلکه باعث اقامت طولانی‌تر، افزایش هزینه‌ها و مصرف بیشتر آنتی‌بیوتیک می‌شن. اما خبر خوب اینه که با رعایت چند اصل ساده، می‌تونیم جلوی بسیاری از این موارد رو بگیریم.

• 
  

• 🧴 اقدامات پیشگیرانه‌ای که باید یاد بگیری و انجام بدی

• 🔸 شست‌وشوی صحیح دست‌ها:
  مهم‌ترین و اثربخش‌ترین اقدام در کنترل عفونت.
  حداقل در ۵ موقعیت کلیدی باید انجام بشه:
  قبل از تماس با بیمار، قبل از اقدامات تمیز، بعد از تماس با مایعات بدن، بعد از تماس با بیمار، و بعد از تماس با وسایل اطراف بیمار.
  از محلول الکلی یا آب و صابون استفاده کن؛ تکنیک شست‌وشو باید حداقل ۲۰ تا ۳۰ ثانیه باشه.

• 🔸 استفاده درست از وسایل حفاظت فردی (PPE):
  دستکش، گان، ماسک، شیلد – همه باید فقط در جای درست و زمان مناسب استفاده بشن.
  مثلاً دستکش همیشه ایمنی نمیاره؛ ممکنه خودش ناقل آلودگی باشه اگر تعویض نشه یا به سطوح آلوده بخوره.
  ماسک باید بینی و دهان رو کامل بپوشونه و نباید مرتباً لمس بشه.

• 🔸 تعویض پانسمان به روش استریل:
  هر پانسمانی به‌ویژه در کاتتر مرکزی، جای درن یا زخم باز باید با تکنیک استریل کامل عوض بشه.
  مراحل: آماده‌سازی وسایل استریل، پوشیدن دستکش استریل، ضدعفونی با کلرهگزیدین یا بتادین، تعویض گاز یا پانسمان، بستن مناسب بدون فشار بیش از حد.
  باید از تماس مستقیم دست یا محیط اطراف با گاز تمیز جلوگیری بشه.

• 🔸 حفظ استریلیته در تمام اقدامات تهاجمی:
  از وارد کردن سرنگ به کاتتر گرفته تا تعویض لاین و نمونه‌گیری از خون و ادرار، همه باید با رعایت استریلیته انجام بشن.
  هر بار که وارد سیستم بسته بیمار می‌شی (مثل لاین وریدی یا تیوب NG)، در واقع ممکنه داری درِ ورود عفونت رو باز می‌کنی، پس باید کاملاً تمیز، سریع و آگاهانه عمل کنی.

• 
  

• 🧠 چه چیزی‌ها رو باید همیشه بررسی کنی و به مربی اطلاع بدی؟

• 🔍 پانسمان کثیف، مرطوب یا جابه‌جا شده
  🔍 ترشحات چرکی یا بوی بد از محل زخم یا کاتتر
  🔍 تورم، قرمزی، یا درد در محل ورود سوند یا لاین
  🔍 تب بی‌دلیل، لرز ناگهانی، یا تغییر سطح هوشیاری
  🔍 وسایل یک‌بار مصرفی که دوباره استفاده شدن یا روی زمین افتادن

• 📢 حتی کوچک‌ترین نکته‌ای که حس کردی «غیرعادی»ه، می‌تونه آغاز یک عفونت خطرناک باشه. پس نگاهت باید تیز، ذهنت تحلیل‌گر و واکنشت سریع باشه.

• 
  

• 🧤 نکات طلایی برای کارآموز حرفه‌ای

• 🧴 شستن دست = نجات جان بیمار
  🧤 دستکش تمیز، جای شست‌وشو رو نمی‌گیره
  🩹 پانسمان کثیف = دعوت‌نامه برای عفونت
  🧪 هر سوند و لاینی که مراقبت نشه، یه بمب بیولوژیکه
  🎯 از امروز، خودت رو مسئول کنترل عفونت بدون؛ چون واقعاً هستی

• 
  

• در ICU، هر تصمیم ساده می‌تونه تفاوتی بزرگ رقم بزنه. شاید تو فقط یه گاز استریل عوض کنی یا فقط یه شست‌وشوی دست انجام بدی، ولی اون کار تو می‌تونه جلوی یک سپسیس کشنده رو بگیره. همین‌قدر مهم، همین‌قدر ارزشمند. 🛡️🧠