📌 هدف این بخش: آشنایی کامل با ساختار، موقعیت و کارکرد بخش‌های مختلف فیزیکی ICU جهت آمادگی برای مراقبت ایمن، سریع و دقیق از بیماران بحرانی.

🧭 ۱. نقشه ذهنی ICU برای دانشجویان تازه‌وارد

بخش مراقبت ویژه (ICU) به گونه‌ای طراحی شده که تیم درمان بتواند در کوتاه‌ترین زمان، با بیشترین ایمنی و کارآمدی، به بیمار دسترسی پیدا کند. شناخت دقیق این فضا، لازمه‌ی هر اقدامی در ICU است.

🛏️ ۲. تخت‌های بیماران

• تعداد تخت‌ها معمولاً بین ۶ تا ۱۲ تخت در یک ICU عمومی است (بسته به بیمارستان).
  
  

• هر تخت با مانیتور بالای سر، دستگاه ونتیلاتور، ساکشن دیواری، پمپ‌های انفیوژن، پانل گازها، سینی اضطراری، و منبع اکسیژن مستقل تجهیز شده است.
  
  

• پرده جداکننده یا دیوار شیشه‌ای برای حفظ حریم شخصی و کنترل عفونت در برخی مراکز استفاده می‌شود.
  
  

🧑‍⚕️ ۳. ایستگاه پرستاری (Nurse Station)

• قلب بخش ICU است.
  
  

• محل استقرار سیستم HIS، مانیتور مرکزی بیماران، تلفن، فرم‌ها، فایل پرونده‌ها، سیستم هشداردهنده بیمار و تجهیزات پرکاربرد.
  
  

• پرستاران به‌صورت مداوم حضور دارند تا پایش لحظه‌ای وضعیت بیماران را انجام دهند.
  
  

💊 ۴. اتاق دارو و تجهیزات

• در این اتاق داروهای روزانه، داروهای احیا (Crash Cart)، تجهیزات مصرفی استریل (سرنگ، ست تزریق، لوله‌ها، نوار قلب و…) قرار دارد.
  
  

• معمولاً ورود دانشجویان بدون اجازه پرسنل یا مربی ممنوع است.
  
  

🚨 ۵. اتاق CPR / Crash Zone

• برخی ICUها یک فضای اختصاصی یا ترالی احیا (Crash Cart) در نزدیکی مرکز بخش دارند.
  
  

• ترالی احیا شامل:
  ▫ اپی‌نفرین، آتروپین، لیدوکائین، آمیودارون، آمبوبگ، پد دفیبریلاتور، سرنگ‌های آماده تزریق و فرم‌های CPR
  
  

• باید همیشه بازرسی روزانه، قفل‌شده، با چک‌لیست کامل باشد.
  
  

🦠 ۶. اتاق ایزولاسیون / Negative Pressure Room

• برای بیماران دارای عفونت‌های با قابلیت انتقال هوابرد یا ایمنی پایین.
  
  

• معمولاً در انتهای بخش یا با در شیشه‌ای مجزا.
  
  

• مجهز به فشار منفی، فیلتر HEPA، تجهیزات حفاظت فردی (PPE) و درگاه شست‌وشوی دست.
  
  

• ورود فقط با رعایت پروتکل ایمنی عفونت مجاز است.
  
  

📡 ۷. سیستم مانیتورینگ مرکزی

• در ICU مانیتور هر بیمار به‌صورت بی‌سیم یا کابلی به یک مانیتور مرکزی متصل است.
  
  

• در ایستگاه پرستاری، تمام پارامترهای حیاتی بیماران (HR, RR, BP, SpO₂, Temp) به‌صورت لحظه‌ای قابل مشاهده است.
  
  

• در صورت آریتمی، هایپوکسی یا آلارم دیگر، هشدار در ایستگاه و گاهی در تلفن همراه پرستار اعلام می‌شود.
  
  

💡 نکات حرفه‌ای ویژه دانشجویان:

• یاد بگیرید جای هر وسیله کجاست. روزهای اولیه را صرف شناسایی کنید: درن‌ها، سرم‌ها، گازها، ماسک‌ها، ساکشن، کابل ECG و…
  
  

• همیشه مسیر خود را به اتاق دارو، Crash Cart، ایزولاسیون، مانیتور مرکزی، و در خروجی بشناسید.
  
  

• با اجازه و همراه مربی یا پرستار وارد اتاق ایزوله شوید.
  
  

• هر زمان که وارد ICU می‌شوید:
  ▫ ماسک مناسب داشته باشید
  ▫ دست‌ها را ضدعفونی کنید
  ▫ لباس مخصوص ICU بپوشید
  ▫ موبایل یا وسایل شخصی را از خود دور نگه دارید

📌 هدف این بخش: آشنایی دانشجویان با قوانین و الزامات رفتاری، اخلاقی و حرفه‌ای حاکم بر محیط مراقبت‌های ویژه برای تضمین ایمنی بیمار، احترام به حقوق افراد و حفظ کارآمدی تیم درمان.

✅ ۱. آراستگی، پوشش و بهداشت فردی

• دانشجو موظف است پوشش حرفه‌ای و فرم مصوب دانشگاه را با رعایت کامل موازین اسلامی و ایمنی در محیط ICU داشته باشد.
  
  

• استفاده از روپوش تمیز، ماسک، دستکش در مواقع لازم و خودداری از استفاده از زیورآلات، لاک ناخن، یا وسایل غیرپزشکی الزامی‌ست.
  
  

• موها باید جمع‌شده و داخل کلاه مخصوص باشد. کفش باید کاملاً تمیز، بسته و ضدلغزش باشد.
  
  

🕰️ ۲. نظم در ورود و خروج از بخش

• ورود به بخش فقط در ساعت مقرر آموزشی (مثلاً 7:30 تا 12) مجاز است.
  
  

• ورود با تأخیر بدون هماهنگی با مربی یا خروج زودهنگام بدون دلیل موجه تخلف محسوب می‌شود.
  
  

• قبل از ورود به ICU، باید دست‌ها به‌طور کامل ضدعفونی شده و موبایل یا وسایل شخصی بیرون گذاشته شود.
  
  

🤝 ۳. رفتار حرفه‌ای با تیم درمان

• دانشجو باید با پزشکان، پرستاران، مربی، بیماران و همراهان آن‌ها با لحن حرفه‌ای، بدون شوخی، با حفظ حرمت و با رعایت ادب کامل رفتار کند.
  
  

• بیان جملاتی مثل «من نمی‌دونم»، «به من ربطی نداره»، «کسی نگفته»، ممنوع است.
  
  

• اگر سؤالی دارید یا مطمئن نیستید، با احترام بپرسید:
  ✍️ «خانم/آقای پرستار، ممکنه اجازه بدین این مورد رو ازتون یاد بگیرم؟»
  
  

🔐 ۴. حفظ حریم خصوصی و رازداری بیماران

• تمام اطلاعات بالینی، دارویی، تشخیصی و شخصی بیماران محرمانه است و تحت هیچ شرایطی نباید به بیرون از بخش منتقل شود.
  
  

• 📵 عکس گرفتن، نوشتن در شبکه‌های اجتماعی، یا صحبت در مورد بیماران با دیگران (حتی دوستان یا خانواده) ممنوع و پیگرد دارد.
  
  

📣 ۵. ارتباط با پزشک و مربی

• هنگام حضور پزشک در بخش، باید ساکت، گوش‌به‌زنگ و کاملاً حرفه‌ای باشید.
  
  

• سؤال در حین ویزیت یا وارد شدن به بحث پزشکی بدون درخواست پزشک ممنوع است. اگر سؤالی دارید، بعد از اتمام ویزیت از مربی خود بپرسید.
  
  

• همیشه با مربی در ارتباط باشید، بدون هماهنگی با مربی از هیچ اقدامی بالینی انجام ندهید.
  
  

🎯 ۶. مسئولیت‌پذیری حرفه‌ای

• دانشجو مسئول یادگیری خود است. غیبت، بی‌توجهی یا پاس‌دادن مسئولیت به دیگران خلاف منش حرفه‌ای ICU است.
  
  

• اگر اشتباهی کردید، پنهان نکنید؛ بلافاصله به مربی اطلاع دهید. صداقت در ICU حیاتی‌ست.
  
  

• ثبت دقیق اقدامات، آموزش‌پذیری فعال و مستندسازی در پرونده بیمار در حضور مربی تمرین می‌شود.
  
  

⚖️ ۷. ارزشیابی و پیامد تخلف

بر اساس طرح درس رسمی، موارد زیر ارزشیابی می‌شوند:

• رعایت موازین اسلامی و اخلاق حرفه‌ای
  
  

• رعایت پوشش و آراستگی
  
  

• ارتباط مناسب با بیمار، همتا، پرسنل
  
  

• اجرای دقیق قوانین ICU
  تخلف از این موارد می‌تواند باعث کسر نمره، محرومیت از بخش یا ارجاع به کمیته آموزشی شود.
  
  

✨ نکته طلایی برای دانشجویان:

شما در ICU نماینده اعتبار دانشکده پرستاری هستید. رفتارتان، ظاهر شما و دقت شما، اعتماد یا بی‌اعتمادی تیم درمان را می‌سازد. هر اشتباه شما در ICU، می‌تواند سلامت یک بیمار بحرانی را تهدید کند.

📌 هدف این بخش: آشنایی عملی دانشجویان با تجهیزات ضروری ICU برای حفظ حیات، پایش بیمار و اجرای مداخلات حیاتی. شناخت کاربرد هر دستگاه، اجزای اصلی آن، اصول مراقبت، و نکات ایمنی جزو مهارت‌های پایه پرستاری ICU است.

🖥️ 1. مانیتور علائم حیاتی (Bedside Monitor)

✅ کاربرد: پایش لحظه‌ای پارامترهای حیاتی بیمار

• پارامترها: ضربان قلب (HR)، فشار خون غیرمستقیم (NIBP)، فشار شریانی مستقیم (ABP)، ریتم قلب (ECG)، اشباع اکسیژن (SpO₂)، دمای بدن، تعداد تنفس (RR) و گاهی ETCO₂
  
  

• نکات آموزشی:
  
  

  • الکترودهای ECG را هر 24 تا 48 ساعت تعویض کنید
    
    

  • محل سنسور SpO₂ را برای پیشگیری از زخم فشاری تغییر دهید
    
    

  • آلارم‌ها را متناسب با شرایط بیمار تنظیم کنید (نه خاموش!)
    
    

💉 2. سرنگ پمپ (Syringe Pump)

✅ کاربرد: تزریق مداوم و دقیق داروهای حیاتی با حجم کم

• داروهایی مثل اپی‌نفرین، دوبوتامین، فنتانیل، انسولین و نیتروگلیسیرین
  
  

• ویژگی‌ها: تنظیم دوز بر اساس mL/hr یا mcg/kg/min با دقت بسیار بالا
  
  

• مراقبت و نکات ایمنی:
  
  

  • حتماً سرنگ دارو برچسب‌گذاری شود
    
    

  • هنگام تنظیم پمپ، دقت در انتخاب واحد و وزن بیمار حیاتی است
    
    

  • بعد از تنظیم پمپ، مقدار باقیمانده بررسی شود تا از قطع ناگهانی دارو جلوگیری شود
    
    

🧪 3. پمپ انفیوژن (Infusion Pump)

✅ کاربرد: تنظیم دقیق سرعت و حجم مایعات، خون، داروهای وریدی

• برخلاف سرنگ پمپ، از ست سرم استفاده می‌کند
  
  

• موارد استفاده: مایعات نگهدارنده، آنتی‌بیوتیک‌ها، الکترولیت‌ها، فرآورده‌های خونی
  
  

• مراقبت‌ها:
  
  

  • مطمئن شوید آنتی‌بیولاک روی ست سرم باز است
    
    

  • پمپ را به‌درستی کالیبره و هواگیری کنید
    
    

  • فیلترهای هوا در انتهای خط انفیوژن قرار دهید (مخصوصاً برای خون)
    
    

🌀 4. دستگاه ساکشن دیواری یا پرتابل

✅ کاربرد: تخلیه ترشحات دهانی، بینی، تراشه و درن‌ها

• در بیماران بیهوش، تراکئوستومی یا نیازمند ساکشن منظم
  
  

• اجزای اصلی: شیلنگ، جار ساکشن، فیلتر هوا، تنظیم فشار (mmHg)
  
  

• نکات مهم:
  
  

  • تنظیم فشار برای بزرگسالان: 80–120 mmHg
    
    

  • قبل و بعد از ساکشن، اکسیژن مکمل داده شود
    
    

  • جار ساکشن باید بعد از هر بیمار یا هر شیفت تعویض و ضدعفونی شود
    
    

🫁 5. دستگاه ونتیلاتور (Ventilator)

✅ کاربرد: تهویه مکانیکی برای بیماران با نارسایی تنفسی

• دارای مدهای متنوع: CMV، SIMV، PSV، CPAP و…
  
  

• پارامترهای قابل تنظیم: RR، TV، PEEP، FiO₂، Pressure Support
  
  

• نکات حیاتی:
  
  

  • حتماً فیلتر HME یا فیلتر گرمایی-رطوبتی بین لوله تراشه و مدار نصب شود
    
    

  • مدار تنفسی نباید تا شود یا نشتی داشته باشد
    
    

  • تغییر پارامترها فقط با هماهنگی پزشک متخصص بیهوشی یا تنفس‌درمانگر
    
    

🚨 6. ترالی احیا (Crash Cart)

✅ کاربرد: در مواقع ایست قلبی-تنفسی (Code Blue)

• حاوی داروهای CPR (اپی‌نفرین، آتروپین، آمیودارون، لیدوکائین...)
  
  

• الکترود شوک، مانیتور قلب، پد شوک، لوله تراشه، آمبوبگ، ماسک، سرنگ
  
  

• نکات آموزشی:
  
  

  • هر روز صبح توسط پرستار چک شود
    
    

  • باید قفل داشته باشد و چک‌لیست پر شود
    
    

  • دانشجو فقط با اجازه مربی یا پرستار ارشد حق استفاده دارد
    
    

🧯 7. اکسیژن‌ساز (O₂ Concentrator یا منبع گاز مرکزی)

✅ کاربرد: تأمین اکسیژن برای ماسک، نازال کانولا، ونتیلاتور

• در بیشتر ICUها، اکسیژن از دیوار (گاز مرکزی) تأمین می‌شود
  
  

• نکات ایمنی:
  
  

  • مانومتر باید روی 5–15 لیتر تنظیم شود
    
    

  • بطری مرطوب‌کننده باید پر و تمیز باشد
    
    

  • هرگونه نشتی یا خرابی در تجهیزات اکسیژن باید سریع گزارش شود
    
    

✨ نکته کلیدی برای دانشجو:

ایمنی بیمار با شناخت دقیق تجهیزات شروع می‌شود.
همیشه قبل از استفاده، دستگاه را چک کنید، دستورالعمل‌ها را بخوانید، و در صورت تردید از مربی بپرسید. تجهیزات ICU نجات‌بخش هستند، اما اگر درست استفاده نشوند، خطرناک‌اند.

📌 هدف این بخش: ارتقاء توانمندی دانشجویان در درک، تفسیر و استفاده از اطلاعات پرونده بالینی بیماران ICU، به‌ویژه در خصوص دستورات پزشک، برنامه‌ریزی پرستاری و دارو درمانی ایمن.

📁 ۱. اجزای پرونده بستری بیمار ICU

پرونده بستری یک سند قانونی و مرجع اصلی تصمیم‌گیری در مورد وضعیت، روند درمان و اقدامات پرستاری بیمار است. اجزای اصلی آن شامل موارد زیر است:

• برگه پذیرش: حاوی اطلاعات شناسنامه‌ای، شماره پرونده، تاریخ پذیرش، و علت بستری.
  
  

• شرح حال و معاینه پزشک: نخستین برگه پزشکی که شامل یافته‌های اولیه بالینی است.
  
  

• اوردر پزشک: دستورات پزشکی روزانه شامل دارو، اقدامات تشخیصی، رژیم غذایی و مشاوره‌ها.
  
  

• برگه‌های تخصصی: گزارش پزشک مشاور، نتیجه آزمایش، نوار قلب، رادیولوژی و...
  
  

• نوار علائم حیاتی، برگه مراقبت پرستاری، فلوشیت، فرم رضایت، فرم گزارش حادثه و…
  
  

🔻 نکته کلیدی: دانشجو باید بداند که هر اقدامی باید بر اساس دستورات پزشک و ثبت پرستار انجام شود. حتی یک تزریق بدون دستور کتبی در ICU ممنوع است.

📄 ۲. آشنایی با کاردکس پرستاری

کاردکس، قلب ارتباطی تیم پرستاری است. اطلاعات کلیدی بیمار به‌صورت خلاصه در آن نوشته می‌شود. کاردکس ICU معمولاً شامل موارد زیر است:

• نام بیمار، سن، شماره پرونده
  
  

• تشخیص اصلی و تشخیص‌های همراه
  
  

• رژیم غذایی و مراقبتی
  
  

• داروهای روزانه و PRN
  
  

• فعالیت مجاز (Bed rest, Out of bed, ROM)
  
  

• اقدامات مراقبتی خاص (تغذیه از لوله، مراقبت تراشه، ساکشن، پوست، زخم، IO و...)
  
  

• تاریخ و امضا
  
  

💬 هدف کاردکس: انتقال مؤثر، سریع و دقیق اطلاعات بین پرستاران در هر شیفت و جلوگیری از خطا.

💊 ۳. آشنایی با کارت دارویی بیمار (Medication Administration Record - MAR)

کارت دارویی ثبت رسمی زمان‌بندی و نحوه اجرای داروهاست:

• ستون‌های اصلی: نام دارو، دوز، روش مصرف (IV/IM/PO/NGT...)، ساعت تجویز، امضا
  
  

• داروها بر اساس دستورات پزشک روزانه در کارت دارویی نوشته می‌شوند.
  
  

• پرستار پس از تزریق صحیح و بررسی علائم حیاتی (در صورت نیاز)، امضای خود را در کارت ثبت می‌کند.
  
  

• در برخی مراکز، کارت دارویی دیجیتال و بخشی از سیستم HIS است.
  
  

📌 تفاوت‌های کلیدی که باید آموزش داده شود

اول، نسخه دارویی روزانه به معنای دستور مستقیم پزشک است که در پرونده ثبت شده و باید به‌روز، واضح و بدون خط خوردگی باشد.
دوم، داروهای PRN داروهایی هستند که در صورت نیاز بیمار تجویز شده‌اند، مانند داروی تب‌بر یا مسکن؛ اما اجرای آن فقط در صورتی مجاز است که شرایط بیمار اقتضا کند و حتماً قبل از اجرا باید با مربی یا پزشک هماهنگ شود.
سوم، زمان‌بندی داروها به معنای دوزهای ثابت و مشخص داروها در ساعات مشخص (مثلاً ساعت 8، 14، 22) است و دانشجو باید بداند که برخی داروها حیاتی هستند و حتی چند دقیقه تأخیر می‌تواند خطرناک باشد.

✅ اصول حرفه‌ای خواندن پرونده و کاردکس برای دانشجو

1. همیشه از تاریخ و ساعت شروع کنید. مراقب باشید اطلاعات مربوط به شیفت قبل را اشتباه نخوانید.
   
   

2. با مربی مرور کنید. اولین بار پرونده را به‌تنهایی تفسیر نکنید.
   
   

3. نسخه‌خوانی دقیق تمرین شود. بسیاری از خطاها به علت خواندن اشتباه دست‌خط پزشک رخ می‌دهند.
   
   

4. سکوت در ایستگاه پرستاری را رعایت کنید. به‌خصوص هنگام بررسی پرونده.
   
   

5. هیچ‌گاه به بیمار قولی ندهید تا زمانی که نسخه پزشک و داروی ثبت‌شده را بررسی نکرده‌اید.

📌 هدف این بخش: آشنایی دقیق دانشجویان با فرم‌های ثبت اطلاعات پرستاری (فلوشیت‌ها) در بخش مراقبت ویژه، اصول مستندسازی بالینی، و درک تفاوت ثبت در ICU نسبت به سایر بخش‌های بیمارستانی.

📄 ۱. فلوشیت چیست؟

فلوشیت (Flow Sheet) یا برگه ثبت لحظه‌ای، یک ابزار استاندارد در ICU برای ثبت منظم، دقیق و لحظه‌به‌لحظه اطلاعات بیمار است. در ICU به‌دلیل حساسیت لحظه‌ای وضعیت بیمار، فلوشیت‌ها نقش حیاتی در مراقبت ایمن دارند.

📊 ۲. اجزای اصلی فلوشیت ICU

✅ فلوشیت علائم حیاتی (Vital Signs)

• HR (ضربان قلب)، RR (تعداد تنفس)، BP (فشار خون)، Temp (دما)، SpO₂ (اشباع اکسیژن)
  
  

• ثبت در بازه‌های 15 تا 60 دقیقه بسته به شرایط بیمار
  
  

• ثبت در زمان استرس (قبل/بعد از ساکشن، پوزیشن، دارو) بسیار مهم است
  
  

✅ فلوشیت سطح هوشیاری

• شامل نمرات GCS (یا FOUR score)
  
  

• ارزیابی چشمی، حرکتی، کلامی
  
  

• در بیماران سدیشن‌شده نیز باید وضعیت پاسخ به درد و محرک بررسی و ثبت شود
  
  

✅ فلوشیت ورودی و خروجی (I&O)

• حجم و نوع مایعات دریافتی: سرم‌ها، داروهای تزریقی، گاواژ
  
  

• حجم و نوع مایعات دفعی: ادرار، درن‌ها، تعریق شدید، NG Tube
  
  

• تراز مایعات هر 8 یا 12 ساعت محاسبه می‌شود
  
  

✅ فلوشیت داروهای تزریقی

• ثبت زمان، دوز، نوع دارو، مسیر تزریق (IV/IM/NG...)
  
  

• نام پرستار اجراکننده با امضا یا کد ثبت شود
  
  

• داروهای حیاتی باید با علامت ستاره مشخص شوند
  
  

✅ فلوشیت پانسمان و زخم‌ها

• محل زخم، نوع پانسمان، زمان تعویض، نوع ترشح
  
  

• اندازه زخم، رنگ و بوی ترشحات، و واکنش پوستی اطراف نیز ثبت می‌شود
  
  

✅ مراقبت‌های خاص

• ساکشن، فیزیوتراپی تنفسی، تعویض پوزیشن، مراقبت تراشه، لوله NG، لوله ادراری، مراقبت چشم و دهان
  
  

• ثبت دقیق ساعت، ابزار استفاده‌شده، میزان ترشح یا واکنش بیمار الزامی است
  
  

🆚 تفاوت مستندسازی در ICU با سایر بخش‌ها

1. ثبت لحظه‌ای و مداوم: در ICU تغییرات بیمار می‌تواند در عرض چند دقیقه حیاتی باشد؛ بنابراین ثبت لحظه‌به‌لحظه ضروری است، برخلاف بخش‌های معمول که ثبت در هر شیفت کافی است.
   
   

2. دقت بالا در اعداد و زمان: تفاوت بین 88% و 89% SpO₂ یا BP 90/60 با 80/50 در ICU مهم و قابل مداخله فوری است. ثبت بدون دقت برابر با حذف هشدار است.
   
   

3. چندمنظوره بودن ثبت: فلوشیت در ICU تنها برای اطلاع پرستار شیفت بعدی نیست؛ بلکه برای پزشک، تیم احیا، دفتر پرستاری، و حتی گزارش‌دهی قانونی استفاده می‌شود.
   
   

4. مستندسازی حرفه‌ای: در ICU باید از نوشتن جملات مبهم یا شخصی مثل "بیمار خوب بود" یا "حال بیمار بهتر شده" پرهیز کرد. باید عدد، مقدار، وضعیت بالینی دقیق و قابل تفسیر نوشته شود.
   
   

✅ نکات کلیدی برای دانشجویان

• هر چیزی که ثبت نشده، انگار انجام نشده است.
  
  

• از خودکار مشکی استفاده کنید، بدون خط‌زدن یا پاک‌کردن.
  
  

• قبل از ثبت، اطلاعات را با دو منبع چک کنید (دستگاه و خود بیمار).
  
  

• مستندسازی بخشی از درمان است، نه فقط گزارش.

۱. مفهوم کلی شاخص‌های شدت بیماری

در بخش مراقبت ویژه، لازم است برای هر بیمار، یک عدد یا نمره‌ای داشته باشیم که شدت بیماری، ریسک مرگ و تغییر وضعیت او را به ما نشان دهد. این عدد به ما کمک می‌کند:

• وضعیت بیمار را در زمان ورود مقایسه کنیم
  
  

• روند بهبودی یا وخامت را پایش کنیم
  
  

• تصمیمات درمانی را بر اساس آمار پشتیبانی کنیم
  
  

• در تحقیقات و گزارشات کیفیت مراقبت، بیماران را با هم مقایسه کنیم
  
  

دو شاخص بسیار رایج در ICU عبارت‌اند از APACHE و SOFA.

الف) تعریف و هدف

APACHE یکی از سیستم‌های پیش‌بینی شدت بیماری است که ترکیبی از تغییرات فیزیولوژیک در ۲۴ ساعت اول بستری + سن + وضعیت مزمن بیمار را در نظر می‌گیرد. بیشتر نسخه مورد استفاده: APACHE II.
این شاخص برای پیش‌بینی احتمال مرگ بیمار و مقایسه بیماران مختلف استفاده می‌شود.

ب) مولفه‌های APACHE II و نحوه محاسبه

برای هر بیمار، در ۲۴ ساعت اول ICU، مقادیر “بدترین وضعیت” برای هر متغیر ثبت می‌شود. بعد امتیازات آن متغیرها جمع زده می‌شوند:

مولفه‌ها (۱۲ متغیر فیزیولوژیک):

• دما بدن
  
  

• فشار شریانی میانگین (MAP)
  
  

• ضربان قلب
  
  

• تعداد تنفس
  
  

• اکسیژناسیون (PaO₂ / FiO₂ یا A–a gradient)
  
  

• pH شریانی
  
  

• سدیم سرم
  
  

• پتاسیم سرم
  
  

• کراتینین
  
  

• هماتوکریت
  
  

• شمارش گلبول سفید
  
  

• نمره GCS (Glasgow Coma Scale)
  
  

بعد از امتیاز فیزیولوژیک، دو بخش دیگر:

• امتیاز سن بر حسب رده‌ سنی
  
  

• امتیاز وضعیت مزمن (مثلاً بیماری‌های مزمن قلبی، ریوی، کلیوی یا نقص ایمنی)
  
  

نهایتاً APACHE II = امتیاز فیزیولوژیک + امتیاز سن + امتیاز وضعیت مزمن
محدوده امتیازات از ۰ تا حدود ۷۱ است. امتیاز بالاتر = وضعیت بیمار بحرانی‌تر.

ج) مثال ساده

فرض کن بیمار ۶۵ ساله‌ای در ICU بستری شده و داده‌های زیر در ۲۴ ساعت بدترین حالت ثبت شده است:

• دما: 38.5°
  
  

• MAP: 80 mmHg
  
  

• ضربان قلب: 110
  
  

• RR: 22
  
  

• PaO₂/FiO₂: 200
  
  

• pH: 7.31
  
  

• سدیم: 140
  
  

• پتاسیم: 4.2
  
  

• کراتینین: 1.5
  
  

• هماتوکریت: 37٪
  
  

• WBC: 12,000
  
  

• GCS: 13
  
  

• بیماران مزمن: دارای بیماری قلبی مزمن
  
  

دانشجو باید با جدول امتیازدهی هر متغیر را به امتیاز تبدیل کند، سن را اضافه کند، وضعیت مزمن را اضافه نماید، و جمع نهایی را محاسبه کند تا نمره APACHE را بدست آورد.

د) محدودیت‌ها و نکات

• APACHE بیشتر در ۲۴ ساعت اول ICU کاربرد دارد و ممکن است در طول بستری تغییرات کمی داشته باشد
  
  

• پیش‌بینی بر اساس جمعیت است، نه برای پیش‌بینی قطعی برای یک بیمار خاص
  
  

• اگر برخی پارامترها در دسترس نباشند یا بیمار تحت درمان خاصی باشد، ممکن است محاسبه با چالش روبرو شود

الف) تعریف و هدف

SOFA به‌منظور سنجش و پایش میزان اختلال عملکرد عضوها در بیماران بحرانی طراحی شده است. برخلاف APACHE، هدف آن بیشتر روی ردیابی روند تغییر عملکرد ارگان‌ها است، نه صرفاً پیش‌بینی مرگ.

ب) اجزای SOFA و امتیازدهی

SOFA شامل ۶ سیستم ارگان مهم است که برای هر کدام نمره از ۰ تا ۴ داده می‌شود:

1. تنفسی (Respiratory): نسبت PaO₂ / FiO₂
   
   

2. کبدی (Hepatic): میزان بیلی‌روبین سرم
   
   

3. خون و انعقاد (Coagulation): تعداد پلاکت
   
   

4. کلیوی (Renal): کراتینین، دیورز
   
   

5. سیستم قلبی‌عروقی (Cardiovascular): فشار خون، نیاز به وازوپرسورها
   
   

6. عصبی (Neurologic): نمره GCS
   
   

مثلاً اگر نسبت PaO₂ / FiO₂ خیلی پایین باشد، سیستم تنفسی امتیاز بالاتر می‌گیرد. سپس همه امتیازها جمع می‌شوند تا نمره کلی SOFA بین ۰ تا ۲۴ حاصل شود.

ج) نحوه استفاده و تفسیر

• نمره SOFA در زمان‌های مختلف (مثلاً هر ۲۴ ساعت) محاسبه می‌شود تا روند بهبود یا وخامت دیده شود
  
  

• تغییر مثبت در نمره (افزایش) نشان‌دهنده وخامت عضوهاست
  
  

• مطالعات نشان داده‌اند اگر در ۲۴ ساعت اول ICU نمره SOFA ≥ ۱۱ باشد، ریسک مرگ بالا می‌رود (در برخی مطالعات بیش از ۹۰٪)
  
  

• باید توجه داشت که سوفت حضور تهویه، مورفین، داروهای فشارسنج و دپرسورها می‌توانند بر سیستم‌ها اثر بگذارند
  
  

د) مثال ساده

فرض کن بیمار ICU دارای:

• PaO₂/FiO₂ = 150 → امتیاز تنفسی = ۳
  
  

• بیلی‌روبین = 3.5 → امتیاز کبدی = ۲
  
  

• پلاکت = 80,000 → امتیاز انعقاد = ۲
  
  

• کراتینین = 2 mg/dL → امتیاز کلیوی = ۲
  
  

• نیاز به نوری‌آدرنالیـن ≤ 0.1 µg/kg/min → امتیاز قلبی‌عروقی = ۲
  
  

• GCS = 10 → امتیاز عصبی = ۳
  
  

جمع امتیازات = ۳ + ۲ + ۲ + ۲ + ۲ + ۳ = ۱۴
یعنی بیمار دچار اختلال چندعضوی جدی است.

🧩 مفهوم کلی

SIRS مخفف Systemic Inflammatory Response Syndrome است—یعنی پاسخ التهابی وسیع و سیستمیک بدن به یک آسیب یا محرک (عفونت‌، آسیب‌، سوختگی، پانکراتیت یا دیگر فاکتورهای غیرعفونی).
در واقع SIRS نشان می‌دهد که بدن در حالت استرس التهابی قرار دارد. اگر منشاء آن عفونت باشد، به آن سپسیس (Sepsis) اطلاق می‌کنیم، اما SIRS لزوماً عفونی نیست.

📋 معیارهای تشخیص SIRS

برای تشخیص SIRS، باید دو یا بیشتر از چهار معیار زیر وجود داشته باشد:

1. دما (Temperature)
   
   

   • بالاتر از 38 درجه سانتی‌گراد (> 38 °C)
     
     

   • یا کمتر از 36 درجه سانتی‌گراد (< 36 °C)
     
     

2. ضربان قلب (Heart Rate / Pulse)
   
   

   • بیشتر از 90 ضربه در دقیقه (>90 bpm)
     
     

3. تعداد تنفس (Respiratory Rate) یا PaCO₂
   
   

   • تعداد تنفس بیشتر از 20 تنفس در دقیقه (>20 breaths/min)
     
     

   • یا فشار جزئی دی‌اکسید کربن (PaCO₂) کمتر از 32 میلی‌متر جیوه (<32 mmHg)
     
     

4. تعداد گلبول سفید (WBC / White Blood Cell Count)
   
   

   • بیشتر از 12,000 / میکرولیتر (>12,000 / μL)
     
     

   • یا کمتر از 4,000 / میکرولیتر (<4,000 / μL)
     
     

   • یا بیش از 10٪ از سلول‌های نوتروفیل به صورت نابالغ (باند) (>10% bands)
     
     

اگر دو یا بیشتر از این معیارها برقرار باشند، تشخیص SIRS مطرح می‌شود.
اما توجه کن: وجود SIRS به تنهایی تشخیص عفونت یا سپسیس نیست؛ بلکه نشانه التهاب عمومی است که باید در بستر بالینی تفسیر شود.

🧪 مثال بالینی فرضی

فرض کن یک بیمار وارد ICU شده با یافته‌های زیر:

• دما = 38.7 °C
  
  

• ضربان قلب = 110 bpm
  
  

• تعداد تنفس = 24 breaths/min
  
  

• WBC = 14,000 /µL
  
  

در این بیمار، سه معیار (دما، ضربان، تعداد تنفس، WBC) از چهار معیار برقرار است → تشخیص SIRS مثبت است.
اما آیا او سپسیس دارد؟ اگر شواهد عفونت (مثلاً کشت مثبت، علائم عفونت، تصویر تشخیصی) وجود داشته باشد، آن‌گاه تشخیص سپسیس مطرح می‌شود.

✅ مزایا، محدودیت‌ها و نکات بالینی

مزایا

• ابزاری ساده و سریع برای غربالگری بیماران بحرانی
  
  

• حساس بالا برای تشخیص التهاب سیستمیک
  
  

• کمک به شناسایی زودرس بیماران در معرض خطر
  
  

محدودیت‌ها

• حساس زیاد و اختصاصیت پایین → ممکن است افرادی غیرعفونی را هم شامل کند
  
  

• در تعریف جدید سپسیس (Sepsis‑3)، معیار SIRS دیگر به‌تنهایی برای تشخیص سپسیس پذیرفته نمی‌شود
  
  

• در بیماران تحت درمان با داروهای ضدالتهاب یا کورتیکواستروئیدها ممکن است معیار دما یا WBC مخدوش شود
  
  

نکات کاربردی برای پرستار ICU

• برای هر بیمار جدید، معیارهای SIRS را بلافاصله ثبت کن
  
  

• اگر SIRS مثبت باشد، تیم درمان را مطلع کن تا ارزیابی عفونی انجام شود
  
  

• اگر SIRS با علائم نارسایی عضو همراه شود، باید به سپسیس فکر کنی
  
  

• در تفسیر نتایج، وضعیت بالینی بیمار، تاریخچه، آسیب زمینه‌ای و درمان‌های جاری را حتماً در نظر بگیر

همیشه بدترین مقادیر ۲۴ ساعت را برای محاسبه انتخاب کن

APACHE بیشتر در روز اول کاربرد دارد، SOFA باید روزانه محاسبه شود

تفاوت مهم: APACHE پیش‌بینی مرگ را می‌دهد، در حالی که SOFA برای نظارت بر روند نارسایی اعضا کاربرد دارد

در محاسبه دقت در واحدها (mg/dL، mmHg، µg/kg/min) بسیار اهمیت دارد

نمرات بالا لزوماً مرگ مطلق نیستند، بلکه ریسک را نشان می‌دهند

هدف: تسلط دانشجو بر مفاهیم پایه علائم حیاتی، نحوه اندازه‌گیری صحیح آن‌ها در بیماران بحرانی، و تفسیر اولیه تغییرات غیرطبیعی به منظور اقدام به‌موقع.

۱. علائم حیاتی کلیدی و محدوده نرمال

در ICU، علائم حیاتی باید دقیق و مکرر پایش شوند چون کوچک‌ترین انحراف ممکن است نشانهٔ خطر باشد. شش علامت اصلی به‌صورت زیر تعریف می‌شوند:

1. نبض یا ضربان قلب (Heart Rate):
   محدوده طبیعی بین 60 تا 100 ضربه در دقیقه است. در شرایط بحرانی، ممکن است افزایش یا کاهش شدید داشته باشد. هنگام شمارش نبض، باید ریتم، حجم (قوی یا ضعیف)، و تقارن نبض‌ها نیز بررسی شود.
   
   

2. تعداد تنفس (Respiratory Rate):
   محدوده طبیعی بین 12 تا 20 تنفس در دقیقه است. افزایش ناگهانی (تاکی‌پنه‌آ) یا کاهش (برادی‌پنه‌آ) نیاز به توجه فوری دارد. بررسی الگوی تنفس، استفاده از عضلات کمکی و صدای تنفسی نیز اهمیت دارد.
   
   

3. فشار خون (Blood Pressure):
   فشار سیستولی باید بین 90 تا 140 میلی‌متر جیوه و فشار دیاستولی بین 60 تا 90 میلی‌متر جیوه باشد. در ICU معمولاً فشار میانگین شریانی (MAP) مدنظر قرار می‌گیرد که باید در حدود 70 تا 105 باشد. کاهش MAP به کمتر از 65 میلی‌متر جیوه ممکن است نشان‌دهنده کاهش پرفیوژن بافتی باشد.
   
   

4. دمای بدن (Temperature):
   محدوده طبیعی دما بین 36.0 تا 37.5 درجه سانتی‌گراد است. دما ممکن است به دلیل عفونت، التهاب، مصرف دارو یا اختلال متابولیک دچار نوسان شود. محل اندازه‌گیری (دهانی، رکتال، گوش، زیربغلی) باید حتماً ذکر گردد.
   
   

5. اشباع اکسیژن (SpO₂):
   مقدار نرمال بین 95 تا 100 درصد است. کاهش اشباع اکسیژن به زیر 90 درصد (هیپوکسمی) نیاز به بررسی فوری دارد. عواملی مانند افت جریان خون، جابجایی پروب یا حرکت بیمار می‌توانند مقادیر غیرواقعی ایجاد کنند.
   
   

6. سطح هوشیاری (GCS):
   حداکثر نمره ۱۵ و حداقل ۳ است. این شاخص شامل سه جزء است: پاسخ چشمی، پاسخ کلامی، و پاسخ حرکتی. کاهش ناگهانی GCS می‌تواند نشانه‌ای از اختلال نورولوژیک، خونریزی، سدیشن یا نارسایی ارگان‌ها باشد.
   
   

۲. روش صحیح گرفتن علائم حیاتی در ICU

برای دقت و اطمینان در ثبت علائم حیاتی باید مراحل زیر رعایت شود:

• ابتدا تجهیزات را آماده کنید: دستگاه فشارسنج، دماسنج، سنسور SpO₂، الکترودهای ECG و ساعت شمارش دقیق.
  
  

• بیمار باید در وضعیت پایدار و راحت قرار گیرد (ترجیحاً خوابیده و بدون تحریک محیطی).
  
  

• هر پارامتر به شکل استاندارد اندازه‌گیری شود:
  
  

  • برای ضربان قلب: با استفاده از ECG مانیتور یا شمارش دستی نبض در مدت یک دقیقه کامل انجام شود.
    
    

  • برای تنفس: شمارش بصری تعداد تنفس در دقیقه همراه با بررسی عمق و ریتم تنفس.
    
    

  • فشار خون: با دستگاه غیر تهاجمی (NIBP) یا آرترال لاین (اگر نصب است) و با توجه به اندازه مناسب کاف.
    
    

  • دما: بسته به محل اندازه‌گیری (دهانی، زیربغلی، رکتال یا گوشی)، از ترمومتر مناسب استفاده شود.
    
    

  • اشباع اکسیژن: با استفاده از پروب انگشتی یا گوشی، با بررسی صحت اتصال و حذف عوامل مداخله‌گر.
    
    

  • GCS:
    ▫ پاسخ چشمی: نمره ۱ تا ۴ (از عدم پاسخ تا باز کردن خودبه‌خود چشم‌ها)
    ▫ پاسخ کلامی: نمره ۱ تا ۵ (از عدم پاسخ تا گفت‌وگوی طبیعی)
    ▫ پاسخ حرکتی: نمره ۱ تا ۶ (از عدم حرکت تا اطاعت از فرمان)
    
    

• تمام مقادیر باید همراه با ساعت دقیق، وضعیت بیمار و شرایط محیطی ثبت شوند.
  
  

• هرگونه تغییر ناگهانی، علامت هشدار یا ناهنجاری بلافاصله باید به مربی یا پرستار ارشد گزارش شود.
  
  

۳. تفسیر اولیه تغییرات و هشدارهای بالینی

• تاکی‌کاردی (افزایش ضربان قلب) می‌تواند نشانه‌ای از تب، کم‌خونی، درد، کم‌حجمی یا شوک باشد.
  
  

• تاکی‌پنه‌آ (افزایش تنفس) ممکن است در پاسخ به اسیدوز، هیپوکسی، درد یا اضطراب باشد.
  
  

• افت فشار خون علامت نارسایی پرفیوژن، خونریزی داخلی، سپسیس یا شوک است.
  
  

• افت SpO₂ نشانه اختلال تهویه یا اکسیژناسیون و نیاز به بررسی فوری مدار تنفسی یا عملکرد ریه است.
  
  

• کاهش GCS یک هشدار جدی نورولوژیک است که می‌تواند نشان‌دهنده خونریزی مغزی، انسفالوپاتی، سدیشن بیش از حد یا شوک باشد.

۱. مفهوم MAP

فشار متوسط شریانی (MAP) نمایانگر فشار متوسط داخل شریان‌ها در طی یک سیکل کامل قلبی (دیاستول + سیستول) است. در واقع، MAP به ما می‌گوید آیا فشار کافی برای پرفیوژن اندام‌های حیاتی برقرار است یا نه.

MAP تابعی است از جریان قلبی (Cardiac Output) و مقاومت عروقی سیستمیک (Systemic Vascular Resistance). اگر هرکدام از این دو متغیر تغییر کند، MAP نیز تغییر خواهد کرد.

۲. اهمیت بالینی MAP

• MAP حداقل برای پرفیوژن اندام‌های حیاتی ضروری است. اگر MAP خیلی پایین باشد، خون کافی به مغز، کلیه‌ها، قلب و کبد نمی‌رسد و ممکن است آسیب بافتی رخ دهد.
  
  

• مرز معمولی پایین برای پرفیوژن مؤثر: حدود ۶۰ میلی‌متر جیوه. اگر MAP کمتر از 60 mmHg به مدت طولانی باشد، خطر ایسکمی اندام‌ها افزایش می‌یابد.
  
  

• در اغلب بیماران ICU، هدف MAP بین ۷۰ تا ۱۰۰ میلی‌متر جیوه در نظر گرفته می‌شود.
  
  

• پزشکان اغلب در تنظیم وازوپرسورها، مایعات و درمان همودینامیک به MAP توجه ویژه‌ای دارند.
  
  

۳. نحوه محاسبه MAP

🔢 روش تقریب با استفاده از فشار سیستولیک و دیاستولیک:

رایج‌ترین فرمول مورد استفاده:

MAP = فشار دیاستولیک + ⅓ (فشار سیستولیک − فشار دیاستولیک)
یا به عبارتی: MAP = DP + (SP − DP) / 3

که در آن:

• SP = فشار سیستولیک (Systolic Pressure)
  
  

• DP = فشار دیاستولیک (Diastolic Pressure)
  
  

مثال: اگر SP = 120 mmHg و DP = 80 mmHg، پس گیری محاسبه:
MAP = 80 + (120 − 80)/3 = 80 + 40/3 ≈ 80 + 13.3 = 93.3 mmHg

این فرمول تقریب است و در شرایط طبیعی کاربرد خوبی دارد.

🔍 روش مستقیم (تهاجمی)

روش دقیق‌تر اندازه‌گیری MAP از طریق خط شریانی (Arterial line) و سنسور فشار است. در این روش فشار شریانی به‌صورت مداوم ثبت می‌شود و میانگین فشار در طول سیکل محاسبه می‌شود.

۴. نکات مربی‌گر در آموزش MAP به دانشجو

1. زمان و شرایط ثبت فشار
   
   

   • هنگام محاسبه با فشار غیرتهاجمی، دستگاه NIBP باید اندازه‌گیری دقیق انجام دهد.
     
     

   • باید کاف اندازه مناسب انتخاب شود و محل گرفتن فشار هم‌سطح قلب باشد.
     
     

   • در بیماران با نوسان زیاد فشار، نمایش MAP قابل اعتماد‌تر از فشار سیستولیک است.
     
     

2. تفسیر نوسان MAP
   
   

   • افزایش MAP: ممکن است ناشی از افزایش مقاومت عروقی یا حجم مایع باشد
     
     

   • کاهش MAP: ممکن است ناشی از کم‌حجمی، شوک، نارسایی قلبی یا افت مقاومت عروقی باشد
     
     

   • تغییرات ناگهانی باید سریع ارزیابی شوند (نقص دارویی، خونریزی، ارگان دچار مشکل)
     
     

3. استفاده در تصمیم بالینی
   
   

   • در بیمارانی که وازوپرسور دریافت می‌کنند، MAP معیاری است برای تنظیم دوز دارو
     
     

   • اگر MAP زیر 65 mmHg باشد، ممکن است نیاز به افزایش مایعات یا افزایش وازوپرسورها باشد
     
     

   • هنگام انتقال بین تخت یا بخش، باید مراقب افت MAP باشید
     
     

4. محدودیت‌ها و نکات احتیاطی
   
   

   • فرمول تقریب در ضربان قلب خیلی بالا یا پایین دقت کمتری دارد
     
     

   • در بیماران با شنت کاردیوواسکولار یا نوسان فشار زیاد، خط شریانی روش دقیق‌تر است
     
     

   • MAP فقط بخشی از تصویر همودینامیک است؛ همیشه وضعیت قلب، حجم خون و مقاومت عروقی را در کنار آن ببین
     
     

Glasgow Coma Scale (GCS) یک ابزار بالینی معتبر است برای ارزیابی سطح هوشیاری بیماران، مخصوصاً کسانی که دچار ضربه مغزی یا وضعیت بحرانی نورولوژیک هستند. این مقیاس سه پارامتر را می‌سنجد: چشم (Eye), گفتار (Verbal), و حرکت (Motor). جمع نمرات این پارامترها، عددی بین ۳ تا ۱۵ می‌دهد.
(حداقل نمره = ۳، حداکثر = ۱۵)

📐 پارامترها و مقادیر امتیازدهی

۱. پاسخ چشم — Eye response (E)

• نمره ۴ — باز شدن چشم به‌صورت خودبخودی (Spontaneous)
  
  

• نمره ۳ — باز شدن چشم به دستور کلامی (To speech)
  
  

• نمره ۲ — باز شدن چشم به تحریک فیزیکی یا درد (To pain)
  
  

• نمره ۱ — هیچ پاسخی در چشم (No eye opening)
  
  

• اگر چشم‌ها به‌دلیل آسیب، تورم یا پوشش (پانسمان) قابل ارزیابی نباشند: NT (Not Testable)
  
  

۲. پاسخ گفتاری — Verbal response (V)

• نمره ۵ — بیمار هشیار، ارتباط منطقی و آگاه (Oriented)
  
  

• نمره ۴ — بیمار ارتباط برقرار می‌کند اما گیج است (Confused)
  
  

• نمره ۳ — کلمات نامناسب ولی قابل فهم (Inappropriate words)
  
  

• نمره ۲ — صداها یا غرغر بدون کلمه مشخص (Incomprehensible sounds)
  
  

• نمره ۱ — هیچ پاسخی (No verbal response)
  
  

• اگر بیمار لوله‌گذاری شده یا قادر به صحبت نیست: V = NT یا “Vt” (برای تراکئوستومی / لوله تنفسی)
  
  

۳. پاسخ حرکتی — Motor response (M)

• نمره ۶ — بیمار دستور را اجرا می‌کند (Obeys commands)
  
  

• نمره ۵ — محلی‌سازی درد (Localizes pain) — یعنی دست به سمت محل درد می‌رود
  
  

• نمره ۴ — پس‌کشیدن از درد (Withdrawal from pain)
  
  

• نمره ۳ — انعطاف غیرطبیعی به درد (Abnormal flexion / Decorticate)
  
  

• نمره ۲ — کشش غیرطبیعی (Extension / Decerebrate)
  
  

• نمره ۱ — هیچ پاسخی (No motor response)
  
  

• در بیمارانی که فلج‌اند یا آسیب عصبی دارند، اگر حرکتی قابل اندازه‌گیری نیست: M = NT
  
  

🔍 روش انجام مرحله‌به‌مرحله (Protocol مربیانه)

۱. آمادگی

• دست‌ها را ضدعفونی کن، PPE مناسب بپوش
  
  

• نام بیمار و تاریخ تولد را تأیید کن
  
  

• اگر بیمار قادر به همکاری نیست، با آرامی دستش را لمس کن، توضیح بده که می‌خواهی معاینه را شروع کنی
  
  

۲. پاسخ چشم (E)

• ابتدا ببین آیا چشم‌ها به‌طور خودبخودی باز است (۴)
  
  

• اگر نه، با صدا بیمار را صدا بزن: «لطفاً چشمت رو باز کن» (اگر باز شد نمره ۳)
  
  

• اگر باز نشد، تحریک فیزیکی ملایم انجام بده (مثلاً فشار ملایم به ناخن یا تراپزیوس) (اگر باز شد، نمره ۲)
  
  

• اگر هیچ پاسخی نیست، نمره ۱ بده
  
  

۳. پاسخ گفتاری (V)

• اگر بیمار بیدار است و می‌تواند پاسخ دهد: سوالات ساده بپرس — مثلاً «این‌جا کجاست؟»، «امروز چه روزی است؟»
  
  

• اگر پاسخ منطقی و جهت‌دار دهد: نمره ۵
  
  

• اگر صحبت می‌کند اما گیج است: نمره ۴
  
  

• اگر فقط کلمه‌ای یا «نه» «آه» بگوید: نمره ۳
  
  

• اگر فقط صداهایی بدون معنی بگوید: نمره ۲
  
  

• اگر هیچ صدایی ندارد: نمره ۱
  
  

• اگر لوله‌گذاری شده یا قادر به صحبت نیست، V = NT یا Vt
  
  

۴. پاسخ حرکتی (M)

• اگر بیمار می‌تواند دستوراتی را اجرا کند (مثلاً باز کردن دست، حرکت پا): نمره ۶
  
  

• اگر نتواند دستور را اجرا کند، تحریک فیزیکی ملایم بده (به ترتیب شدت پایین به بالا):
  ▫ سعی می‌کند دست را به محل درد برساند = نمره ۵
  ▫ دست یا پا را از محل درد دور می‌کند = نمره ۴
  ▫ حرکت خمشی غیرطبیعی دقیقاً به درد (Decorticate) = نمره ۳
  ▫ حرکتی شبیه به کشش (Extension) = نمره ۲
  ▫ هیچ حرکتی ندارد = نمره ۱
  
  

۵. جمع کردن نمره نهایی

• N = E + V + M (اگر همه اجزا قابل ارزیابی باشند)
  
  

• مثال: اگر E = 3، V = 4، M = 5 → GCS = 12
  
  

• اگر یکی از پارامترها NT باشد، آن را جداگانه گزارش می‌کنیم و از جمع کل صرف‌نظر می‌کنیم
  
  

۶. ثبت و مستندسازی

• ثبت جداگانه هر پارامتر همراه با زمان دقیق
  
  

• ثبت شرط انجام تحریک (اگر از درد استفاده شده)
  
  

• اگر تغییری نسبت به نوبت قبل هست، یادداشت «افزایش / کاهش» بنویس
  
  

📊 طبقه‌بندی وضعیت بر اساس نمره GCS

• نمره بین ۱۳ تا ۱۵: خفیف / نزدیک به هوشیاری طبیعی
  
  

• نمره بین ۹ تا ۱۲: متوسط
  
  

• نمره ۸ یا کمتر: شدید / اغلب به معنی کما و نیاز به تهویه مکانیکی
  
  

• در بیماران لوله‌گذاری‌شده، نمره گفتاری محاسبه نمی‌شود (V = NT) و ممکن است ترکیب E + M گزارش شود (مثلاً ۸T)
  
  

🛡 نکات حرفه‌ای برای دانشجو

• تحریک درد را در جای حساس اما ایمن انجام دهید، مثلاً ناخن یا عضله تروپزیوس، نه قسمت‌های حساس
  
  

• در بیمارانی که داروهای خواب‌آور یا نارکوز دارند، ممکن است GCS کاهش مصنوعی داشته باشد
  
  

• دقت کن که عکس‌العمل‌های حرکتی ارادی از رفلکس‌ها تفکیک شوند
  
  

• همان نمره را دقیقاً همان‌طور که هست ثبت کن، اصلاح یا میانبری نکن
  
  

• GCS فقط یکی از ابزارهاست؛ همیشه وضعیت بالینی را همراه تفسیر نمرات ببین

مقیاس FOUR یک ابزار عصبی کامل برای ارزیابی سطح هوشیاری بیماران بحرانی است. این مقیاس به‌ویژه برای بیمارانی که لوله گذاری شده‌اند (درنتیجه امکان ارزیابی پاسخ کلامی محدود است) بسیار مفید است. در FOUR، چهار بعد مهم سنجیده می‌شود:

1. پاسخ چشم (Eye response)
   
   

2. پاسخ حرکتی (Motor response)
   
   

3. رفلکس‌های ساقه مغز (Brainstem reflexes)
   
   

4. الگوی تنفس (Respiration pattern)
   
   

هر کدام از این چهار بعد امتیازی بین 0 تا 4 دارد، بنابراین نمره کل از 0 تا 16 متغیر است.

مزیت اصلی FOUR نسبت به GCS این است که پاسخ‌های ساقه مغز و تنفس را هم می‌سنجد و برای بیمارانی که قابلیت پاسخ گفتاری ندارند (مثلاً لوله‌گذاری شده‌اند) کاربردی‌تر است.

📋 پارامترها و مقادیر امتیازدهی مقیاس FOUR

در ادامه، هر پارامتر با نام فارسی و انگلیسی، و مقادیر امتیازی‌اش توضیح داده شده است:

۱. پاسخ چشم — Eye response (E) / پاسخ چشمی

• 4: پلک‌ها باز هستند یا باز می‌شوند، دنبال می‌کنند (tracking) یا به فرمان چشمک می‌زنند
  
  

• 3: پلک باز است ولی دنبال کردن انجام نمی‌دهد (tracking انجام نمی‌شود)
  
  

• 2: پلک‌ها بسته هستند ولی با صدای بلند باز می‌شوند
  
  

• 1: پلک‌ها فقط با تحریک درد باز می‌شوند
  
  

• 0: پلک‌ها تحت هیچ شرایطی باز نمی‌شوند
  
  

۲. پاسخ حرکتی — Motor response (M) / پاسخ حرکتی

• 4: اجرای دستور (مثلاً نشان دادن شست، مشت، علامت صلح)
  
  

• 3: محلی‌سازی درد (بیمار سعی می‌کند محل درد را نشان دهد)
  
  

• 2: پاسخ خمشی به درد (flexion)
  
  

• 1: پاسخ کششی غیرطبیعی به درد (extension)
  
  

• 0: هیچ پاسخ حرکتی وجود ندارد
  
  

۳. رفلکس‌های ساقه مغز — Brainstem reflexes (B) / رفلکس‌های مغز میانی

• 4: رفلکس مردمک و قرنیه وجود دارد
  
  

• 3: یک مردمک گشاد و ثابت دارد
  
  

• 2: مردمک یا رفلکس قرنیه غایب است
  
  

• 1: مردمک و رفلکس قرنیه غایب هستند
  
  

• 0: مردمک، رفلکس قرنیه و رفلکس سرفه یا بی‌کسی (cough reflex) همگی غایب هستند
  
  

۴. الگوی تنفس — Respiration pattern (R) / الگوی تنفسی

• 4: بیمار بدون لوله‌گذاری، تنفس منظم دارد
  
  

• 3: بیمار بدون لوله، تنفس به روش Cheyne-Stokes دارد
  
  

• 2: بیمار بدون لوله، تنفس نامنظم دارد
  
  

• 1: بیمار در حالی که لوله دارد، بالاتر از نرخ ونتیلاتور نفس می‌کشد
  
  

• 0: بیمار تحت ونتیلاتور و کاملاً مطابق با نرخ تنفسی دستگاه است (یا آپنه دارد)
  
  

🔍 روش اجرای مقیاس FOUR — گام به گام

1. آمادگی پیش از آزمون
   
   

   • دست‌ها را ضدعفونی کن، PPE بپوش
     
     

   • نام بیمار، شماره پرونده را چک کن
     
     

   • اگر ممکن است، بیمار را آرام کن و مطمئن شو که تحریک محیطی کم است
     
     

2. پاسخ چشم (Eye response)
   
   

   • ابتدا ببین آیا پلک‌ها خودبخود یا به فرمان باز می‌شوند
     
     

   • اگر نه، از تحریک صوتی استفاده کن (صدای بلند)
     
     

   • اگر باز نکرد، تحریک درد ملایم بده
     
     

   • در هر حالت، وضعیت پلک‌ها و دنبال کردن چشم را ثبت کن
     
     

3. پاسخ حرکتی (Motor response)
   
   

   • اگر بیمار بیدار است، دستور ساده بده (مثلاً نشان دادن شست)
     
     

   • اگر نتواند دستور را انجام دهد، تحریک درد ملایم بده
     
     

   • ببین آیا محلی‌سازی درد می‌کند، یا حرکت خمشی، یا کششی
     
     

   • اگر بدون پاسخ باشد، نمره 0 را بده
     
     

4. رفلکس‌های ساقه مغز (Brainstem reflexes)
   
   

   • بررسی رفلکس مردمک: واکنش مردمک به نور
     
     

   • بررسی رفلکس قرنیه: لمس ملایم قرنیه و دیدن پاسخ
     
     

   • بررسی رفلکس سرفه یا عطسه (اگر امکان دارد)
     
     

   • بر اساس تعداد رفلکس‌های حاضر یا غایب، امتیاز بده
     
     

5. الگوی تنفسی (Respiration pattern)
   
   

   • اگر بیمار لوله‌گذاری نشده است، الگوی تنفسی را بررسی کن — منظم، Cheyne-Stokes یا نامنظم
     
     

   • اگر بیمار لوله دارد، ببین آیا بیمار خودش کمتر یا بیشتر از نرخ دستگاه نفس می‌کشد
     
     

   • اگر بیمار کاملاً مطابق با نرخ دستگاه است یا آپنه دارد، امتیاز 0 بده
     
     

6. جمع امتیازات
   
   

   • نمره کل = E + M + B + R
     
     

   • بازه نمرات: از 0 تا 16
     
     

🧾 مزایا، کاربرد و نکات بالینی مهم

• FOUR مقیاسی است مناسب برای بیماران لوله‌گذاری‌شده چون نیاز به پاسخ کلامی ندارد
  
  

• با اضافه کردن ارزیابی رفلکس‌های ساقه مغز و تنفس، قابلیت تشخیص وضعیت‌های پیچیده‌تر مثل سکته مغزی گسترده، هیستوپاتی ساقه مغز، سندرم قفل‌شدگی را دارد
  
  

• در مطالعات، توافق بین ناظران (inter-rater) برای FOUR بسیار خوب گزارش شده است
  
  

• تغییر یک امتیاز در نمره FOUR با کاهش قابل توجهی در ریسک مرگ مرتبط است
  
  

• برای پایش روند بهبودی یا وخامت بیمار، FOUR را به‌طور مکرر (هر ۱۲ تا ۲۴ ساعت) انجام بده

مقیاس RASS ابزاری معتبر و متداول است که برای ارزیابی وضعیت آرام‌بخشی (Sedation) و تحریک (Agitation) بیماران بحرانی استفاده می‌شود. این مقیاس برای تنظیم دقیق میزان داروهای آرام‌بخش و جلوگیری از کم‌خوابی یا تحریک اضافی طراحی شده است.

RASS یک مقیاس ۱۰‌رتبه‌ای است که از −۵ تا +4 را در بر می‌گیرد:

• مقادیر منفی (−۱ تا −۵) نشان‌دهنده درجات مختلف آرام‌بخشی
  
  

• مقدار ۰ نشان‌دهنده هوشیاری طبیعی و آرام
  
  

• مقادیر مثبت (+1 تا +4) نشان‌دهنده تحریک و رفتار بیش‌فعال هستند
  
  

📍 پارامترها و امتیازدهی RASS (متنی)

امتیاز +4: بیمار در حالت مبارز (Combative) است؛ بسیار تحریک‌پذیر و پرخاشگر، طوری که ممکن است به کادر درمان آسیب بزند.

امتیاز +3: بیمار بسیار تحریک‌پذیر (Very agitated) است و تلاش می‌کند وسایل پزشکی مانند لوله تراشه یا کاتترها را بکَند.

امتیاز +2: بیمار تحریک‌پذیر (Agitated) است و رفتارهایی مانند حرکات شدید مکرر یا مقاومت در برابر دستگاه تهویه دارد.

امتیاز +1: بیمار بی‌قرار (Restless) است؛ ناآرام، مضطرب یا نگران، اما رفتارش تهاجمی یا خطرناک نیست.

امتیاز 0: بیمار آرام و هوشیار (Alert and calm) است و هیچ نشانه‌ای از بی‌قراری یا آرام‌بخشی بیش از حد ندارد.

امتیاز -1: بیمار خواب‌آلود (Drowsy) است؛ با صدا بیدار می‌شود و تماس چشمی بیش از ۱۰ ثانیه دارد.

امتیاز -2: بیمار تحت آرام‌بخشی خفیف (Light sedation) است؛ با صدا بیدار می‌شود ولی تماس چشمی کمتر از ۱۰ ثانیه دارد.

امتیاز -3: بیمار در حالت آرام‌بخشی متوسط (Moderate sedation) است؛ به صدای بلند واکنش نشان می‌دهد (مثلاً با باز کردن چشم یا حرکت)، اما تماس چشمی ندارد.

امتیاز -4: بیمار در وضعیت آرام‌بخشی عمیق (Deep sedation) است؛ به صدا پاسخ نمی‌دهد ولی با تحریک فیزیکی واکنش نشان می‌دهد.

امتیاز -5: بیمار کاملاً بدون واکنش (Unarousable) است؛ نه به صدا و نه به تحریک فیزیکی هیچ پاسخی نمی‌دهد.

🎯 روش اجرای RASS — گام به گام

۱. مشاهده اولیه
بیمار را بدون تحریک مشاهده کن: آیا فعال، مضطرب یا آرام است؟ اگر بیمار هوشیار و آرام است، امتیاز ۰ داده می‌شود.

۲. تحریک صوتی
اگر بیمار پاسخ نمی‌دهد یا آرام است، با صدای بلند نام او را صدا بزن: «آقای فلانی، چشمات رو باز کن».

• اگر چشم باز شود و تماس چشمی پایدار (>۱۰ ثانیه) برقرار شود → امتیاز −1
  
  

• اگر چشم باز شود ولی تماس چشمی کوتاه باشد → امتیاز −2
  
  

• اگر حرکت یا باز شدن چشم بدون تماس چشمی باشد → امتیاز −3
  
  

۳. تحریک فیزیکی (اگر پاسخ صوتی نداشت)
مثلاً شانه را تکان بده یا استخوان جناغ را ماساژ بده.

• اگر بیمار حرکتی نشان دهد (نه صرفاً تماس چشمی) → امتیاز −4
  
  

• اگر هیچ پاسخی ندهد → امتیاز −5
  
  

۴. مشاهده تحریک
اگر بیمار فعال یا بی‌قرار بود (پاسخ اولیه مثبت)، بر اساس رفتار و میزان تحریک امتیاز مثبت می‌دهی (+1 تا +4).

🔍 کاربرد و نکات بالینی

• RASS بیشتر در بیماران متصل به تهویه مکانیکی استفاده می‌شود تا میزان آرام‌بخشی مطلوب را تعیین کند.
  
  

• توصیه می‌شود ارزیابی RASS به‌طور منظم (مثلاً هر ۴ تا ۸ ساعت) انجام شود تا تغییرات سطح آرام‌بخشی یا تحریک به‌موقع شناسایی شود.
  
  

• اگر امتیاز به سمت + نشان برود (تحریک بالا)، باید علت تحریک (درد، اضطراب، دارو، هیپوکسی) بررسی شود و ممکن است نیاز به کاهش محرک‌ها باشد.
  
  

• اگر امتیاز به سمت −۵ باشد، بیماران در فاز عمیق آرام‌بخشی هستند و باید مراقب مصرف داروهای آرام‌بخش و اثرات جانبی باشی.
  
  

• دقت کن که تحریک مصنوعی، درد، صداهای محیطی یا نور زیاد می‌تواند امتیاز را تحت تأثیر قرار دهد.
  
  

حالا می‌خوایم یکی از حیاتی‌ترین مهارت‌های پرستاری در بخش مراقبت‌های ویژه رو یاد بگیریم: کنترل دقیق ورودی و خروجی بیمار یا همون I&O.
این‌که بدونی بدن بیمار چقدر مایع واردش می‌شه و چقدر ازش خارج می‌شه، می‌تونه نجات‌بخش باشه — مخصوصاً وقتی با یه بیمار بحرانی طرفیم که تعادل مایعاتش به‌هم ریخته.

      1. I&O یعنی چی؟ 🤔

ما توی بخش ICU، مدام با مایعات سروکار داریم: سرم، دارو، تغذیه لوله‌ای، ادرار، ترشحات و حتی تعریق.

📥 ورودی‌ها (Input):

• سرم و محلول‌های وریدی 💉
  
  

• داروهایی که توی سرم یا سرنگ تزریق می‌شن 🧪
  
  

• تغذیه لوله‌ای یا گاواژ 🍼
  
  

• مایعات خوراکی (اگه بیمار خوراکی بخوره) ☕
  
  

📤 خروجی‌ها (Output):

• ادرار (که خیلی مهمه) 🚽
  
  

• ترشحات درن‌ها، زخم یا ساکشن 🩸
  
  

• مدفوع مایع یا اسهال 💩
  
  

• استفراغ 🤢
  
  

• و گاهی حتی تعریق یا بخار تنفس 😓 (در شرایط خاص)
  
  

      2. چرا این‌قدر مهمه؟ ⚠️

اگه ورودی زیاد باشه و خروجی کم، بیمار دچار ادم می‌شه، ممکنه مایع بره توی ریه‌ها یا مغز — فاجعه‌س!
اگه خروجی زیاد باشه و ورودی جبران نشه، بیمار دهیدراته می‌شه، کلیه‌ها آسیب می‌بینن، فشار می‌افته، و ارگان‌ها دچار نارسایی می‌شن.
پس ما با I&O کمک می‌کنیم تعادل برقرار بمونه. مثل یک حسابدار حرفه‌ای بدن بیمار باش!

      3. چطوری انجامش بدیم؟ 📝

🔹 وسایل آماده کن: ظرف مدرج، دستکش، ظرف ادرار، کاغذ یا سیستم الکترونیک ثبت اطلاعات
🔹 هر بار که سرم وصل می‌کنی یا دارو تزریق می‌شه، حجمش رو یادداشت کن
🔹 اگر بیمار تغذیه گاواژی می‌گیره، مقدارش رو دقیق بنویس
🔹 هر بار که کیسه ادرار پر می‌شه، تخلیه کن و حجمش رو اندازه بگیر
🔹 ترشحات درن یا پانسمان خیس هم جزو خروجیه — اونا رو هم فراموش نکن
🔹 مدفوع مایع، استفراغ یا تعریق شدید هم اگه اتفاق افتاد، باید حدس حجمی بزنی یا تخمینی وارد کنی

✍️ مهم‌ترین نکته؟ همه‌چی رو با ساعت و تاریخ ثبت کن.
همیشه پرستار شیفت بعدی باید بدونه که این عددی که نوشتی، مربوط به چه زمانی بوده!

      4. چطوری تراز مایع بگیریم؟ 🔄

فرمولش ساده‌ست:
کل ورودی‌ها - کل خروجی‌ها = تراز مایع (Fluid Balance)

• اگه عدد مثبت شد ➕ یعنی مایع در بدن ذخیره شده؛ مراقب خطر ادم باش
  
  

• اگه عدد منفی شد ➖ یعنی بدن مایع کم داره؛ احتمال دهیدراته بودن هست
  
  

• این تراز باید توی هر ۲۴ ساعت، یا توی بازه‌های کوتاه‌تر محاسبه بشه (مثلاً هر 6 ساعت)
  
  

      5. نکات مربی برای دانشجوی زرنگ 🧠

✅ هر ورودی کوچیک هم مهمه؛ سرم آنتی‌بیوتیک، داروی داخل سرنگ، همه!
✅ خروجی فقط ادرار نیست؛ درن‌ها، ساکشن، حتی اسهال مهمه
✅ همیشه روی تراز روزانه تمرکز کن؛ اگه چند روز پیاپی تراز مثبت باشه، باید گزارش بدی
✅ نرم‌افزار یا برگه، مهم نیست؛ دقت مهمه
✅ هر شک کوچیک رو با پرستار ارشد یا پزشک درمیون بذار؛ از عوارض جلوگیری کن
✅ گاهی پزشک دستور می‌ده "تراز مایع باید صفر باشه" — یعنی ورودی و خروجی برابر؛ این‌جاست که هنر تو معلوم می‌شه!

این مهارت رو جدی بگیر 💪 چون وقتی کنترل مایعات از دست خارج بشه، هیچ دارویی دیگه کار نمی‌کنه!
تو به‌عنوان پرستار ICU، چشم تیم درمان به توئه که این اطلاعات رو درست و به‌موقع ثبت کنی.